간호기록을 손으로 작성하다가 잘못 적었을 때 정정하는 방법으로 옳은 것은?

간호기록 정정은 원본을 훼손하지 않고 가로줄 긋고 서명 후 다시 적어 정정 이력을 남긴다.

간호기록은 법적 문서이자 의료진 간 의사소통의 핵심 수단입니다. 기록의 정확성과 무결성은 환자 안전과 직접 연결되므로, 잘못 적은 내용을 정정할 때는 원본 기록을 훼손하지 않으면서 정정 사실과 정정한 사람을 명확히 남기는 것이 원칙입니다. 손으로 작성한 기록에서 오류가 발생했을 때 원본 내용을 지우거나 가리는 방식은 기록의 신뢰성을 떨어뜨리고 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다.

핵심! 정정 방법은 원본 보존과 정정 이력의 투명성입니다. 잘못 적은 부분 위에 한 줄의 가로줄을 긋고, 그 옆에 정정한 사람의 서명(또는 이니셜)과 정정 날짜를 적은 뒤, 수정된 내용을 다시 기록합니다. 이렇게 하면 누가, 언제, 무엇을, 왜 수정했는지 추적할 수 있습니다.

정정 방법	문제점	판정
볼펜으로 덧칠, 수정액, 지우개, 오려내기	원본 기록을 훼손하거나 은폐하여 기록의 무결성을 해침	부적절
가로줄을 긋고 서명 후 다시 적기	원본을 남기고 정정 이력을 명확히 하여 추적 가능	적절

간호기록의 오류는 단순한 실수를 넘어 환자 상태에 대한 정보 전달을 왜곡할 수 있습니다. 음성인식 기술을 활용한 기록 방식에서도 철자 오류가 발생할 수 있다는 연구 결과는 ^[1] 기록 과정에서의 오류 가능성이 기술 방식과 무관하게 상존함을 보여줍니다. 따라서 기록 도구나 방식이 바뀌어도 정정 원칙은 동일하게 적용되어야 합니다. 전자의무기록(EMR)에서도 수정 전 내용이 감사 추적(audit trail)으로 남도록 설계되는 이유도 같은 맥락입니다.

환자와 함께 기록을 작성하는 실무에서도 잘못된 정보를 줄이는 것이 목표이지만 ^[4], 오류가 발생했을 때의 정정 절차는 여전히 중요합니다. 혼동 주의! 수정액이나 지우개를 사용하는 것은 원본을 없애는 행위로, 의도적인 기록 조작으로 오해받을 수 있습니다. 볼펜으로 덧칠하는 것 역시 원본을 알아볼 수 없게 만들어 같은 문제를 일으킵니다. 오려내고 새 종이를 붙이는 행위는 기록의 연속성과 진본성을 심각하게 훼손합니다.

구조화된 간호기록의 중요성이 강조되고 음성인식과 같은 새로운 기술이 도입되는 흐름 속에서도 ^[2][3] 기록의 법적 효력과 정확성을 지키는 기본 원칙은 변하지 않습니다. 손기록이든 전자기록이든, 오류 정정의 목적은 원본을 숨기는 것이 아니라 수정 과정을 투명하게 남기는 데 있습니다.