천식 급성 발작으로 쌕쌕거림과 호흡곤란이 생긴 환자에게 먼저 투여할 약물은?

급성 천식 발작은 기관지 수축이 핵심이므로, 수 분 내 기도를 넓히는 속효성 흡입 기관지확장제를 먼저 투여한다.

천식 급성 발작은 기관지 평활근 수축, 점막 부종, 점액 분비 증가가 복합적으로 작용해 기도 내경이 급격히 좁아지는 상태입니다. 이때 가장 먼저 해결해야 할 병태생리적 목표는 기관지 평활근 이완을 통한 기도 폐쇄의 신속한 해소입니다. 속효성 베타2 작용제(SABA)는 흡입 후 수 분 이내에 기관지 평활근의 베타2 수용체를 자극해 세포 내 cAMP를 증가시키고, 이를 통해 평활근을 이완시켜 기도 직경을 빠르게 넓힙니다. ^[1][2]

급성 발작의 초기 치료에서 다른 선택지들이 적절하지 않은 이유는 약리 작용의 시작 속도와 발작의 병태생리에 대한 효과 차이로 설명할 수 있습니다. 흡입 스테로이드제는 기도 염증을 억제하는 핵심 약물이지만, 항염증 효과가 나타나기까지 수 시간 이상 걸리므로 기관지 수축이 주된 문제인 급성 발작의 첫 단독 치료로는 부적절합니다. 경구 항히스타민제는 알레르기성 비염이나 두드러기에는 효과적이나, 천식 발작의 주된 기전인 기관지 평활근 수축과 호산구성 기도 염증에는 직접적인 이완 효과가 없습니다. 진해거담제는 기침 반사 억제나 점액 배출 촉진에 초점을 맞추는데, 급성 발작에서 기침은 기도 폐쇄의 결과이므로 원인을 해결하지 않고 기침만 억제하는 것은 오히려 분비물 정체를 악화시킬 수 있습니다. 마약성 진통제는 호흡 억제 위험 때문에 급성 호흡곤란 환자에게 금기입니다. ^[1][4]

핵심! 급성 천식 발작의 1차 치료는 속효성 흡입 기관지확장제이며, 이는 진료지침에서 일관되게 권고됩니다. 사우디 응급의학 전문가 합의는 응급실에서 급성 천식과 COPD 악화 환자에게 에어로졸 형태의 속효성 베타2 작용제를 표준 1차 치료로 제시하고 있습니다. ^[2] 중국 흉부학회의 2024년 천식 지침도 급성 발작 시 속효성 베타2 작용제의 즉각적인 사용을 치료 원칙으로 명시하고 있습니다. ^[4]

추가로 알아둘 점은 속효성 베타2 작용제 단독 사용과 병용 요법의 구분입니다. 12세 이상 환자의 가정 관리에서는 유지 요법으로 흡입 스테로이드/포르모테롤 복합제를 사용하지 않는 환자에게 흡입 스테로이드/포르모테롤 복합제를 발작 시 사용하거나, 유지 요법에 포르모테롤이 포함되지 않은 경우 속효성 베타2 작용제를 사용하도록 구분하고 있습니다. ^[1] 또한 소아 급성 천식에서는 속효성 베타2 작용제와 전신 스테로이드에 더해 흡입 이프라트로피움 브로마이드(ipratropium bromide)를 추가하는 것이 도움이 될 수 있는지에 대한 메타분석이 이루어졌는데, 이는 1차 치료를 대체하는 것이 아니라 표준 치료에 추가하는 보조 요법의 맥락입니다. ^[3]

혼동 주의! 흡입 스테로이드제는 천식의 장기 조절과 발작 예방에는 필수 약물이지만, 이미 발생한 급성 기관지 수축을 신속히 해소하는 약물은 아닙니다. 문제에서 "먼저 투여할 약물"을 물었을 때는 약물의 효과 발현 속도와 급성 병태생리(기관지 수축)에 대한 직접적 작용 여부를 기준으로 판단해야 합니다. 속효성 베타2 작용제는 기관지 수축을 빠르게 되돌리는 유일한 선택지입니다. ^[1][2][4]