WHO 3단계 진통제 사다리와 암성 통증의 기본 원칙
암성 통증(cancer pain)은 대부분 지속성(continuous) 기저 통증 위에 돌발성(breakthrough) 통증이 겹치는 양상을 보입니다.
암성 통증 조절의 핵심은 통증이 심해지기 전에 예방적으로 진통제를 규칙적으로 투여하여 혈중 약물 농도를 일정하게 유지하는 것입니다. 통증이 아주 심해질 때까지 참게 하는 것은 통증 조절을 어렵게 하고 총 진통제 요구량을 늘릴 수 있으므로 피해야 합니다
[2].
경구 투여가 우선되는 이유
WHO 진통제 사다리에서는 경구(oral) 투여를 가장 기본적인 경로로 권고합니다. 삼킬 수 있는 환자라면 경구용 진통제가 1차 선택입니다. 경구 투여는 비침습적이고, 혈중 농도가 비교적 일정하게 유지되며, 환자가 스스로 복용할 수 있어 지속적인 통증 관리에 적합합니다. 주사제는 효과 발현이 빠르지만 작용 시간이 짧고 침습적이어서, 삼킬 수 있는 환자에게 먼저 선택할 이유가 없습니다
[1][3].
약물 의존과 내성의 구분
암성 통증 환자에서 진통 목적으로 오피오이드를 사용할 때
약물 의존(dependence)을 우려하여 용량을 임의로 줄이는 것은 적절하지 않습니다.
혼동 주의! 내성(tolerance)은 같은 효과를 얻기 위해 용량 증가가 필요한 약리학적 현상이고,
의존은 약물 중단 시 금단 증상이 나타나는 상태이며,
중독(addiction)은 강박적 약물 추구 행동을 동반하는 질환입니다. 암성 통증 환자에서 진통 목적의 규칙적 투여는 중독 위험이 낮으며, 통증이 조절되지 않을 때는 용량을 적정(titration)하여 증량하는 것이 원칙입니다
[1][2].
돌발성 통증의 처리
돌발성 암성 통증(breakthrough cancer pain, BTP)은 조절되고 있는 지속성 통증 위에 갑자기 발생하는 일시적인 통증 악화입니다.
돌발성 통증은 다음 정규 투여 시간까지 기다리지 않고 속효성 진통제(rescue dose)로 즉시 추가 투여해야 합니다. 네트워크 메타분석에서도 속효성 펜타닐 제제와 모르핀이 돌발성 통증에 효과적임이 확인되었습니다
[4]. 정규 시간까지 기다리면 통증이 고착화되고 조절이 어려워질 수 있습니다.
| 구분 | 지속성 통증 | 돌발성 통증 |
|---|
| 양상 | 하루 대부분 지속되는 기저 통증 | 갑자기 발생하는 일시적 통증 악화 |
| 투여 원칙 | 규칙적 시간 간격으로 예방적 투여 | 즉시 속효성 제제로 추가 투여 |
| 제형 예시 | 서방형 경구제, 패치제 | 속효성 경구제, 속효성 점막 제제 |
보기별 정리
핵심! 1번은 통증이 심해질 때까지 기다리는 방식으로, 예방적 규칙 투여 원칙에 위배됩니다. 2번은 경구 투여 우선 원칙에 맞지 않습니다. 3번은 의존 우려로 용량을 줄이는 것으로, 암성 통증에서는 통증 조절을 우선하여 적정 용량을 사용해야 합니다. 5번은 돌발성 통증을 방치하는 것으로, 즉시 구조 용량(rescue dose)을 투여해야 합니다. 따라서 삼킬 수 있는 환자에게 먹는 약으로 투여하는 4번이 옳습니다
[1][2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
French National Guidelines for the Appropriate Use of Opioids: Analgesia, Opioid Use Disorder, and Overdose Prevention-Part 1: Methodology and Pain Management.가이드라인Bertin C, Dupouy J, Authier N, Michenot N, Verdier S, Chappuy M, Trouvin AP. (2026) · DOI: 10.1007/s40122-026-00853-8
- [2]
Opioids for cancer pain - an overview of Cochrane reviews.일반논문Wiffen PJ, Wee B, Derry S, Bell RF, Moore RA (2017) · DOI: 10.1002/14651858.CD012592.pub2
- [3]
Opioids to Treat Chronic Pain in the Older Adult: A Clinical Consensus to Guarantee Safety and Avoid Adverse Events.가이드라인Ribeiro H, Neves JR, Roberto P, Sousa CC, Barros D, Silva JB, Fernandes A, Dourado E, Pereira A, Castro JP, Rodrigues I, Napoleão L, Marques MF, Dourado M, Andrade JP. (2026) · DOI: 10.1007/s40266-026-01329-2
- [4]
Establishing an efficacy hierarchy for breakthrough cancer pain management: a network meta-analysis of rapid-onset fentanyl formulations and morphine.메타분석/체계고찰Tsao PH, Lee CH, Chen JH, Ho CL, Jhou HJ, Chen PH. (2026) · DOI: 10.1186/s12916-026-04993-8