간호기록에서 객관적 자료로 분류되는 내용으로 옳은 것은?

객관적 자료는 간호사가 보고 듣고 만지고 측정하여 확인할 수 있는 자료이며, 부종·발적·체온·검사 수치가 여기에 속한다. 대상자가 말로 표현한 통증·오심·수면 부족은 주관적 자료로, 인용 형태로 기록하여 두 자료를 구분해 남긴다.

간호과정의 첫 단계인 사정에서 모으는 자료는 주관적 자료와 객관적 자료로 나뉩니다. 두 자료는 신뢰도의 성격이 달라서 기록 방식도 다르게 다루어야 합니다.
주관적 자료(subjective data)는 대상자만 알 수 있고 대상자가 말로 표현해야 알 수 있는 자료입니다. 통증, 오심, 어지럼, 가려움, 피로, 불안, 수면의 질, 식욕이 대표적입니다. 간호사가 옆에서 지켜본다고 해서 확인할 수 있는 것이 아니므로, 기록할 때는 대상자의 말을 그대로 인용하는 형식이 권장됩니다. '통증이 심하다'가 아니라 '수술 부위가 칼로 베는 듯하다고 말함'처럼 남기면 다음 근무자가 표현의 변화를 비교할 수 있습니다.
객관적 자료(objective data)는 간호사가 보고 듣고 만지고 냄새 맡고 측정하여 확인할 수 있는 자료입니다. 활력징후, 검사 결과, 상처의 크기와 삼출물의 양, 피부색, 부종, 호흡음, 장음, 섭취량과 배설량이 여기에 해당합니다. 관찰 가능하다는 것이 핵심이며, 여러 사람이 확인해도 같은 결과가 나옵니다.
부종은 객관적 자료의 좋은 예입니다. 간호사가 눈으로 부어 있음을 확인하고, 손가락으로 눌러 함몰의 깊이와 회복 시간을 확인할 수 있기 때문입니다. 반면 '다리가 무겁고 뻐근하다'는 표현은 같은 상태를 가리키더라도 주관적 자료입니다.
두 자료는 우열 관계가 아니라 서로를 보완합니다. 대상자가 통증을 호소하는데 활력징후에 변화가 없다면 통증이 없다고 결론짓는 것이 아니라, 만성 통증에서는 활력징후가 정상일 수 있다는 점을 함께 고려해야 합니다.
임상에서 자주 발생하는 기록 오류는 해석을 자료처럼 적는 것입니다. '불안해 보임'은 간호사의 판단이므로, 그 판단의 근거가 된 관찰(손을 계속 만지작거림, 말수가 줄고 목소리가 떨림)과 대상자의 진술을 함께 남겨야 합니다. 사실과 해석을 섞어 적으면 다음 근무자가 상황을 다시 평가할 수 없고, 기록의 법적 가치도 떨어집니다. 기록은 그 자리에서, 사실 그대로, 확인 가능한 표현으로 남기는 것이 원칙입니다.
덧붙여 자료의 출처도 구분해 두어야 합니다. 대상자 본인에게서 얻은 것은 일차 자료이고, 가족·다른 의료인·이전 기록에서 얻은 것은 이차 자료입니다. 의식이 없거나 의사소통이 어려운 대상자에게는 이차 자료의 비중이 커지지만, 이때도 누구에게서 얻은 정보인지 함께 기록해야 신뢰도를 판단할 수 있습니다. 사정 자료가 정확해야 간호진단이 정확해지고, 진단이 정확해야 계획과 평가가 제자리를 찾습니다. 기록은 그 연결 고리의 출발점입니다.