광범위 화상 직후 부종이 심해지는데도 혈압이 떨어지는 환자에게 일어난 변화는?

화상 직후에는 염증매개물질로 모세혈관 투과성이 커져 혈장 단백질과 수분이 간질로 이동한다. 이렇게 순환에서 빠져 제 역할을 못하는 체액을 제3공간 체액이라 하며, 부종은 심해지는데 혈관내 용적은 줄어 저혈량 쇼크가 온다. 체중과 부종은 늘지만 혈압과 소변량은 줄고 헤마토크리트는 오히려 오른다.

"부종이 심한데 혈압은 낮다"는 조합은 학생들이 가장 자주 어려워하는 상황입니다. 체중이 늘고 몸이 부었으니 체액이 많다고 생각하기 쉽지만, 문제는 총량이 아니라 위치입니다.
체액은 세포내액과 세포외액으로 나뉘고, 세포외액은 다시 혈관 안의 혈장과 세포 사이의 간질액으로 나뉩니다. 정상적으로는 혈관내 정수압과 혈장 단백이 만드는 교질삼투압이 균형을 이루어 두 공간 사이를 오갑니다. 그런데 어떤 원인으로 체액이 혈관에서 빠져나가 순환에 참여하지 못하는 공간에 갇히면 이를 제3공간 이동(third spacing)이라고 부릅니다.
광범위 화상 직후가 대표적입니다. 손상된 조직에서 히스타민을 비롯한 염증매개물질이 쏟아져 모세혈관 투과성이 급격히 커지고, 평소에는 혈관 안에 남아 있어야 할 알부민 같은 혈장 단백질까지 간질로 새어 나갑니다. 단백질이 빠져나가면 간질의 교질삼투압이 올라가 수분을 더 끌어당기므로 부종이 눈덩이처럼 커집니다. 그 결과 조직은 부어오르는데 혈관 안은 비어 저혈량 쇼크가 옵니다. 화상뿐 아니라 복막염이나 장폐색으로 장관 내강에 체액이 고이는 경우, 간경화의 복수, 대수술 후 수술 부위 부종도 같은 원리입니다.
사정할 때는 방향이 서로 다른 지표를 함께 읽어야 합니다. 체중 증가와 부종, 복부 둘레 증가는 늘어난 쪽을 보여 주고, 저혈압과 빈맥, 시간당 소변량 감소, 헤마토크리트와 혈청 단백의 상승은 혈관 안이 비었음을 보여 줍니다. 특히 헤마토크리트 상승은 혈장만 빠져나가 혈액이 농축되었다는 신호입니다.
간호는 혈관내 용적을 채우는 것이 먼저입니다. 화상 급성기에는 정해진 공식에 따라 등장성 수액을 정맥으로 공급하고 시간당 소변량으로 반응을 평가합니다. 48시간쯤 지나 회복기에 들어가면 간질에 갇혔던 체액이 혈관으로 되돌아오면서 이번에는 순환과부하와 폐부종 위험이 생기므로, 같은 환자에서 감시의 초점이 반대로 바뀐다는 점을 기억하십시오.
화상 급성기의 수액 공급은 체표면적과 체중을 근거로 계산한 양을 정해진 시간에 나누어 주며, 실제 조절은 계산값이 아니라 반응을 보고 합니다. 성인에서 시간당 소변량 0.5 mL/kg 정도가 유지되는지, 맥박과 의식이 안정되는지를 확인해 속도를 조정합니다. 이 시기에는 손상 부위의 부종이 급격히 커지므로 사지의 순환과 감각도 함께 사정하십시오.