요양시설에 지내는 85세 노인이 갑자기 혼돈과 식욕저하를 보일 때 우선 사정할 것은?

노인은 면역반응과 체온조절이 둔해져 발열 없이 감염이 진행하며, 급성 혼돈과 식욕저하, 기능 저하가 첫 신호로 나타난다. 요로감염과 폐렴이 가장 흔한 원인이므로 활력징후와 소변 검사를 먼저 확인한다. 치매나 우울은 서서히 진행하므로 갑작스러운 변화의 원인으로 보기 어렵다는 점이 감별점이다.

노인에게서 감염은 교과서에 적힌 대로 나타나지 않는 경우가 많습니다. 발열, 백혈구 증가, 국소 통증 같은 전형적인 소견이 약하거나 아예 없고, 대신 갑작스러운 의식 변화나 기능 저하로 시작합니다. 이 차이를 모르면 감염을 놓치고 패혈증으로 진행한 뒤에야 알아차리게 됩니다.
왜 그런지부터 이해해야 합니다. 나이가 들면 면역기능이 떨어져 염증반응이 약해지고, 시상하부의 체온조절 기능도 둔해져 감염이 있어도 체온이 잘 오르지 않습니다. 기저 체온 자체가 젊은 사람보다 낮아 38℃에 도달하지 못하는 경우가 흔하므로, 평소 체온보다 1.1℃ 이상 올랐다면 발열로 보아야 합니다. 또 인지 예비력이 줄어 있어 작은 생리적 스트레스에도 뇌 기능이 쉽게 흔들립니다. 그 결과 감염의 첫 신호가 섬망, 즉 급성 혼돈으로 나타납니다.
그래서 사정의 우선순위는 분명합니다. 갑자기 의식과 행동이 달라진 노인을 보면 먼저 급성 신체 원인을 찾습니다. 활력징후를 재고, 산소포화도와 혈당을 확인하며, 가장 흔한 감염원인 요로와 폐를 살핍니다. 소변의 양과 색, 냄새, 배뇨 시 불편감, 기침과 호흡음, 최근의 흡인 여부를 확인하고 필요한 검체를 채취합니다. 여기에 탈수, 변비, 요정체, 통증, 새로 시작한 약물도 함께 검토합니다.
반대로 치매와 우울은 왜 일차 감별이 아닌지 정리하겠습니다. 치매는 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행하고 의식 수준은 대체로 유지됩니다. 우울증도 몇 주에 걸쳐 서서히 나타납니다. 반면 섬망은 몇 시간에서 며칠 사이에 갑자기 시작하고 하루 중에도 좋아졌다 나빠졌다 하며 주의집중이 흐트러집니다. 이 급성 발생과 변동성이 감별의 핵심입니다.
섬망의 두 얼굴도 알아야 합니다. 안절부절못하고 소리 지르는 과활동형은 눈에 잘 띄지만, 조용히 처져 있고 반응이 느린 저활동형은 그냥 기운이 없는 것으로 오인되어 더 자주 놓칩니다. 오히려 저활동형의 예후가 나쁩니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 평소 상태를 모르는 채 판단하는 것입니다. 가족이나 요양보호사에게 어제까지 어땠는지를 물어 기준선을 확보해야 지금의 변화를 알아볼 수 있습니다.