겨울 산행 중 발가락에 동상을 입고 이송된 환자에 대한 초기 처치로 옳은 것은?

동상은 37~40도의 미온수에 20~30분 담가 서서히 녹이는 것이 원칙이며, 이송 중 다시 얼 위험이 있으면 녹이지 않고 그대로 이송한다. 문지르거나 직접 열을 가하면 조직 손상이 커지고, 녹인 뒤 걷게 하면 손상이 더 진행된다. 물집은 그대로 두고 손상 부위는 느슨하게 감싸며 발가락 사이에 거즈를 끼운다.

동상(frostbite)은 조직이 실제로 얼어붙어 세포 안팎에 얼음 결정이 생기고, 녹는 과정에서 혈관 내피 손상과 미세혈전이 뒤따르는 한랭손상입니다.
왜 이 답인가 하면, 손상 기전이 두 단계이기 때문입니다. 첫 단계는 결빙 자체로 인한 세포 손상이고, 두 번째 단계는 녹인 뒤 혈관 손상과 염증, 미세혈전으로 진행되는 재관류 손상입니다. 재가온을 얼마나 부드럽고 균일하게 하느냐가 두 번째 단계의 크기를 결정합니다. 그래서 37~40도의 미온수에 20~30분, 조직이 붉어지고 부드러워질 때까지 담그는 급속 재가온이 표준입니다. 물이 너무 뜨거우면 화상을 입고, 너무 미지근하면 재가온이 길어져 손상이 늘어납니다.
핵심 개념 정리입니다. 처치 순서는 이렇습니다. 첫째, 젖은 옷과 조이는 신발·장신구를 제거하고 전신 저체온 여부를 먼저 평가합니다. 전신 저체온이 있으면 그것을 먼저 교정합니다. 둘째, 재가온 중에는 심한 통증이 생기므로 진통제를 준비합니다. 셋째, 녹인 뒤에는 물집을 그대로 두고 멸균 드레싱으로 느슨하게 감싸며, 발가락과 손가락 사이에 거즈를 끼워 서로 닿지 않게 합니다. 넷째, 손상 부위는 올려 두고 체중을 싣지 않게 합니다. 다섯째, 파상풍 예방접종 상태를 확인합니다.
대비되는 개념을 갈라 두겠습니다. 동창(chilblain)은 얼지 않는 정도의 추위에 반복 노출되어 생기는 가려움과 홍반성 병변으로 조직 결빙이 없고, 참호족은 젖고 차가운 환경에 오래 있어 생기는 비결빙 손상입니다. 이들과 달리 동상은 결빙이 있으므로 재가온 방식이 예후를 좌우합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 '재동결'입니다. 산에서 녹였다가 이송 중 다시 얼면 손상이 크게 악화되므로, 완전한 재가온이 보장되지 않는 환경에서는 녹이지 말고 부목으로 보호한 채 이송합니다. 또 초기 외관만으로 조직 생존 범위를 판단할 수 없어 절단 여부는 수 주 뒤에 결정합니다.
재발 예방도 함께 교육합니다. 한 번 동상을 입은 부위는 추위에 더 취약해지므로 여러 겹의 옷과 마른 양말, 장갑을 준비하고 흡연과 음주를 피하며 젖은 상태로 오래 머물지 않도록 안내합니다.