위암으로 위전절제술을 받은 환자에게 악성빈혈 예방을 위해 할 교육은?

위전절제술을 하면 위 벽세포에서 나오는 내인자가 사라져 회장에서 비타민 B12를 흡수하지 못하므로 악성빈혈이 생긴다. 경구 보충으로는 흡수되지 않으므로 평생 주사로 보충해야 한다. 철결핍빈혈도 동반될 수 있으나 악성빈혈의 직접 원인은 내인자 소실이다.

위전절제술(total gastrectomy) 후에는 위가 없어졌다는 사실 하나로 여러 장기 합병증이 예정되어 있습니다. 그중 시험에서 자주 다루는 것이 악성빈혈(pernicious anemia)입니다.
기전을 정확히 알아야 합니다. 비타민 B12는 음식에 들어 있지만 그냥은 흡수되지 않습니다. 위의 벽세포가 분비하는 내인자(intrinsic factor)와 결합해야 회장 말단에서 흡수됩니다. 위를 전부 잘라내면 내인자를 만들 세포가 사라지므로, 아무리 B12가 많이 든 음식을 먹거나 알약을 삼켜도 흡수 경로가 막혀 있습니다. 그래서 보충은 반드시 주사로, 그리고 평생 해야 합니다. 이 점이 이 문항의 핵심입니다.
결핍은 서서히 나타납니다. 간에 저장된 B12가 소진되는 데 몇 년이 걸리므로 수술 직후에는 증상이 없다가 2~5년 뒤 나타나는 경우가 많습니다. 그래서 환자가 "지금 멀쩡한데 왜 평생 주사를 맞아야 하느냐"고 묻습니다. 증상이 생긴 뒤에 시작하면 이미 진행된 신경 손상은 되돌리기 어렵다는 점을 설명해야 합니다.
임상 소견은 거대적혈모구빈혈에 신경 증상이 더해지는 형태입니다. 창백, 피로, 숨참에 더해 혀가 매끈해지고 아픈 위축설, 손발의 저림과 감각이상, 진동감각과 위치감각의 저하, 보행 실조, 심하면 기억력 저하와 성격 변화가 나타납니다. 혈액검사에서는 평균적혈구용적이 커지고 과분엽 호중구가 보입니다. 엽산 결핍도 똑같이 거대적혈모구빈혈을 만들지만 신경 증상은 없다는 점으로 갈라집니다.
위전절제술 후에는 다른 문제도 함께 관리해야 합니다. 저장 공간이 없어 소량씩 자주 먹어야 하고, 음식이 소장으로 급히 내려가면 덤핑증후군이 생깁니다. 철과 칼슘 흡수도 떨어져 철결핍빈혈과 골다공증이 올 수 있으므로 정기적으로 확인합니다. 즉, 철분제나 칼슘제가 필요할 수 있지만 그것으로 악성빈혈이 예방되지는 않습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 추적 관리의 연속성입니다. 퇴원 시 B12 주사 일정을 달력에 적어 주고, 외래 방문 때마다 실제로 맞았는지 확인해야 합니다. 주사 간격을 놓친 채 몇 년이 흘러 신경 증상으로 다시 오는 경우가 실제로 적지 않습니다.