간호기록지에 잘못 기록한 내용을 발견했을 때 정정하는 방법으로 옳은 것은?

간호기록의 오류는 원래 내용이 읽히도록 남겨 두는 것이 원칙이다. 잘못된 부분에 한 줄의 가로선을 긋고 정정한 사람의 서명을 남긴 뒤 옆이나 다음 줄에 바른 내용을 적는다. 지우거나 덮어 원본을 알아볼 수 없게 하면 기록의 법적 증거능력을 잃는다.

간호기록은 간호행위의 근거이자 법적 증거이며 의료진 사이의 의사소통 수단입니다. 그래서 기록을 정정할 때는 원래 무엇이 적혀 있었는지 확인할 수 있어야 한다는 원칙이 우선합니다. 원본이 지워지면 그 기록은 누군가 나중에 고친 것으로 의심받게 되고, 기록 전체의 신뢰가 흔들립니다.
정정 방법을 정리하겠습니다. 잘못 적은 부분에 자를 대고 한 줄의 가로선을 긋습니다. 여러 줄로 겹쳐 긋거나 덧칠해서 읽을 수 없게 만들지 않습니다. 선 위나 옆에 오기라는 표시를 하고 정정한 사람의 서명 또는 이름을 적습니다. 그 다음 줄이나 옆의 빈 자리에 바른 내용을 적고 정정한 날짜와 시각을 남깁니다. 전자의무기록에서는 수정 이력이 자동으로 남으므로 임의로 삭제하지 않고 정해진 정정 기능을 사용합니다.
해서는 안 되는 것들을 갈라 두겠습니다. 수정액이나 수정테이프로 덮는 것, 지우개로 지우는 것, 덧칠해 읽을 수 없게 하는 것, 기록지를 새로 옮겨 적고 원본을 폐기하는 것은 모두 금지됩니다. 이런 행위는 기록의 변조로 볼 수 있고 분쟁이 생겼을 때 의료진에게 불리하게 작용합니다.
간호기록의 일반 원칙도 함께 정리해 두겠습니다. 사실만을 객관적으로 적고 추측이나 평가를 사실처럼 쓰지 않습니다. 간호를 수행한 직후에 적으며 미리 적지 않습니다. 빈 줄을 남기지 않고 다음 기록이 이어지게 하며, 부득이하게 공간이 남으면 사선을 그어 다른 사람이 채워 넣지 못하게 합니다. 표준화된 약어만 사용하고 모든 기록에 날짜와 시각, 서명을 남깁니다. 누락된 내용을 나중에 적을 때는 추가기록임을 밝히고 실제 사건이 있었던 시각을 함께 적습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 환자가 거부하거나 수행하지 못한 간호도 기록해야 한다는 점입니다. 투약을 거부했다면 그 사실과 이유, 보고 여부를 남겨야 하며, 적지 않은 간호는 하지 않은 간호로 간주된다는 원칙을 기억해야 합니다.
전자의무기록에서는 접근 계정을 공유하지 않고 자리를 비울 때 로그아웃하는 것도 기록 관리의 일부입니다.
마지막으로 인수인계와의 관계를 정리해 두겠습니다. 기록은 인수인계의 근거가 되므로, 정정한 내용이 있다면 인수인계에서 구두로도 알려 다음 근무자가 잘못된 정보로 판단하지 않게 해야 합니다. 상황과 배경, 사정, 권고의 순서로 전달하는 방식을 쓰면 빠뜨리는 정보가 줄어듭니다.