당뇨병케톤산증으로 인슐린을 정맥 주입 중 혈당이 250mg/dL로 떨어졌을 때 옳은 것은?

당뇨병케톤산증에서 인슐린을 주는 목적은 혈당을 내리는 것뿐 아니라 지방 분해와 케톤 생성을 멈추는 것이다. 혈당이 250mg/dL 정도로 내려와도 산증이 교정될 때까지 인슐린을 계속 주입해야 하므로, 저혈당을 막기 위해 포도당이 든 수액으로 바꾸어 함께 준다.

당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)은 인슐린이 절대적으로 부족해 포도당을 세포가 쓰지 못하고, 대신 지방을 분해해 에너지를 얻으면서 케톤체가 쌓여 대사성 산증이 생기는 급성 합병증입니다. 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증이라는 세 가지가 진단의 축이며, 삼투성 이뇨로 심한 탈수와 전해질 소실이 동반됩니다. 임상에서는 다뇨와 갈증, 오심과 구토, 복통, 아세톤 냄새가 나는 호흡, 깊고 빠른 쿠스마울 호흡, 의식 변화가 나타납니다.
치료의 세 기둥은 수액, 인슐린, 칼륨입니다. 먼저 생리식염수로 순환혈량을 채우고, 속효성 인슐린을 지속적으로 정맥 주입하며, 인슐린이 칼륨을 세포 안으로 밀어 넣기 때문에 혈청 칼륨을 자주 확인해 보충합니다. 이 문항이 묻는 지점은 그다음입니다. 인슐린을 주는 목적은 혈당을 내리는 것만이 아니라 지방 분해와 케톤 생성을 차단하는 것입니다. 혈당은 케톤과 산증보다 훨씬 빨리 내려가기 때문에, 혈당이 200~250mg/dL 부근에 이르러도 산증이 남아 있으면 인슐린을 계속 주어야 합니다. 이때 저혈당을 막기 위해 수액을 포도당이 포함된 용액으로 바꾸어 함께 투여합니다.
치료 종료의 기준도 혈당이 아닙니다. 혈중 케톤이 사라지고 중탄산염과 음이온차가 정상으로 돌아오며 환자가 먹을 수 있을 때 피하 인슐린으로 전환하는데, 이때 정맥 인슐린을 곧바로 끊지 않고 피하 인슐린 투여 후 일정 시간 겹쳐 주는 것이 원칙입니다. 반감기가 매우 짧아 바로 끊으면 케톤산증이 재발하기 때문입니다.
고혈당 고삼투압상태와의 차이도 정리해 두시기 바랍니다. 그쪽은 인슐린이 조금은 남아 있어 케톤 생성이 거의 없고, 혈당이 훨씬 높으며 삼투압 상승과 의식 저하가 두드러집니다.
임상에서는 혈당을 너무 빠르게 내리지 않는 것이 중요합니다. 급격한 삼투압 변화는 뇌부종을 유발할 수 있습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 칼륨 감시입니다. 치료 시작 전에는 산증 때문에 칼륨이 세포 밖으로 나와 혈청 칼륨이 정상이나 높게 보일 수 있지만, 인슐린과 수액이 들어가면 칼륨이 세포 안으로 급격히 이동해 심한 저칼륨혈증이 올 수 있습니다. 그래서 혈청 칼륨을 자주 확인하고 심전도를 감시하며, 소변량이 확보된 상태에서 처방에 따라 칼륨을 보충합니다.