증상 발생 90분 된 급성 뇌졸중 의심 환자가 응급실에 도착했을 때 먼저 할 일은?

급성 뇌졸중이 의심되면 허혈성인지 출혈성인지 가리는 것이 가장 먼저다. 혈전용해요법은 출혈이 배제된 뒤에만 쓸 수 있으므로 도착 즉시 비조영 뇌 컴퓨터단층촬영을 시행해야 한다. 허혈성에서 혈압을 성급히 낮추면 반음영 부위 관류가 떨어져 경색이 넓어지고, 항혈소판제도 영상 확인 후에 쓴다.

급성 뇌졸중은 시간이 곧 뇌조직인 질환입니다. 막힌 혈관 주변에는 아직 죽지 않았지만 혈류가 겨우 유지되는 반음영 부위가 있고, 이 부위를 얼마나 빨리 살려 내느냐가 예후를 결정합니다. 그래서 응급실에서는 도착 시각부터 영상검사와 치료 결정까지 걸리는 시간을 분 단위로 관리합니다.
그 첫 단추가 비조영 뇌 컴퓨터단층촬영입니다. 뇌졸중은 크게 혈관이 막히는 허혈성과 혈관이 터지는 출혈성으로 나뉘는데, 편측 위약, 얼굴 처짐, 언어장애 같은 겉으로 드러나는 증상만으로는 둘을 가릴 수 없습니다. 두 질환의 치료는 정반대입니다. 허혈성에는 혈전용해제나 혈관내 재개통 치료를 하지만, 출혈성에 혈전용해제를 쓰면 출혈이 걷잡을 수 없이 커집니다. 컴퓨터단층촬영은 급성 출혈을 빠르고 확실하게 보여 주기 때문에 이 감별을 위한 첫 검사로 쓰입니다. 따라서 이 환자에게 가장 먼저 필요한 것은 검사실로 보낼 준비이며, 그 사이 정맥로 확보, 혈당 측정, 혈액검사 채혈, 마지막으로 정상이었던 시각 확인을 동시에 진행합니다.
혈압을 어떻게 다룰지도 자주 묻는 지점입니다. 급성 허혈성 뇌졸중에서는 혈압이 높아지는 것이 반음영 부위로 피를 밀어 넣으려는 보상반응인 경우가 많습니다. 이때 혈압을 정상으로 끌어내리면 관류압이 떨어져 경색이 오히려 넓어집니다. 그래서 허혈성에서는 상당히 높은 혈압도 일정 범위까지 용인하며, 혈전용해요법을 시행할 때에만 기준에 맞추어 조절합니다. 반대로 출혈성 뇌졸중에서는 혈종이 커지는 것을 막기 위해 더 적극적으로 혈압을 내립니다. 어느 쪽인지 모르는 상태에서 혈압부터 낮추는 것이 위험한 이유가 여기에 있습니다.
항혈소판제도 마찬가지입니다. 아스피린은 허혈성 뇌졸중에서 재발을 줄이는 표준 치료이지만 영상으로 출혈을 배제한 뒤에 시작합니다. 게다가 뇌졸중 환자의 상당수는 삼킴장애가 있어 처음에는 금식을 유지하고 삼킴 선별검사를 통과한 뒤에야 경구섭취를 시작합니다. 확인 없이 물이나 약을 입으로 주면 흡인성 폐렴으로 이어집니다.
산소는 필요할 때만 줍니다. 산소포화도가 유지되는 환자에게 고농도 산소를 일률적으로 공급하는 것은 이득이 입증되지 않았고, 오히려 검사와 치료를 지연시킵니다. 관절가동범위 운동이나 체위변경 같은 재활 중재는 신경학적 상태가 안정된 뒤 시작합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점을 덧붙입니다. 저혈당은 뇌졸중과 똑같은 편측 신경학적 결손을 만들 수 있으므로 도착 즉시 혈당을 확인해야 하고, '마지막으로 정상이었던 시각'은 환자가 아니라 목격자에게 물어야 정확합니다. 자다가 깬 뒤 증상을 발견한 경우에는 잠들기 전 시각을 기준으로 삼습니다. 이 한 가지 정보가 혈전용해요법 가능 여부를 좌우합니다.