급성 좌심부전으로 폐부종이 발생한 환자에게 가장 먼저 시행할 중재는?

급성 폐부종에서는 폐포에 찬 액체로 가스교환이 무너지므로 산소화 확보가 첫 순위다. 좌위(다리를 내린 앉은 자세)는 횡격막을 내려 폐용적을 늘리고 정맥귀환을 줄여 폐울혈을 덜어 준다. 이어 산소를 투여하고 이뇨제·혈관확장제 처방을 준비한다. 수액 부하는 폐울혈을 악화시킨다.

급성 좌심부전으로 생기는 심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema)은 좌심실이 받은 혈액을 충분히 내보내지 못해 좌심방과 폐정맥의 압력이 올라가고, 결국 폐모세혈관의 정수압이 혈장 교질삼투압을 넘어서면서 액체가 폐포 안으로 밀려 나오는 상태입니다. 폐포가 물로 차면 산소가 모세혈관으로 건너가지 못하므로 환자는 극심한 호흡곤란, 기좌호흡, 분홍빛 거품 섞인 객담, 양쪽 폐의 수포음을 보이고 산소포화도가 급격히 떨어집니다.
우선순위를 정할 때 기준은 언제나 기도·호흡·순환입니다. 폐부종에서 무너진 것은 호흡, 정확히는 가스교환이므로 산소화를 회복시키는 조치가 먼저입니다. 그 첫 단추가 체위입니다. 다리를 아래로 내리고 상체를 세운 좌위는 두 가지 일을 동시에 합니다. 하나는 횡격막이 내려가면서 흉곽이 넓어져 폐가 펴질 공간이 생기는 것이고, 다른 하나는 하지에 혈액이 머물러 심장으로 돌아오는 정맥귀환이 줄면서 좌심실의 전부하가 낮아지는 것입니다. 그 위에 산소를 투여하고, 필요하면 비침습적 양압환기를 적용합니다.
체위를 반대로 잡는 실수를 갈라 두겠습니다. 쇼크 환자에게 흔히 쓰는 하지 거상은 정맥귀환을 늘려 심박출량을 올리려는 조치입니다. 저혈량 쇼크에서는 옳지만 폐부종에서는 이미 넘쳐 흐르는 좌심실에 짐을 더 얹는 셈이 되어 정반대의 결과를 냅니다. 앙와위도 같은 이유로 나쁩니다. 수액도 마찬가지입니다. 폐부종은 '물이 모자란 상태'가 아니라 '있는 물이 잘못된 곳에 가 있는 상태'이므로 수액 부하는 금물이고, 오히려 이뇨제로 전부하를 덜어 주는 방향으로 갑니다.
약물의 큰 그림은 이렇습니다. 고리작용이뇨제로 체액을 빼서 전부하를 낮추고, 혈관확장제로 정맥·동맥을 늘려 전부하와 후부하를 함께 줄이며, 모르핀은 불안과 호흡일을 줄이고 정맥을 확장시키는 목적으로 쓰이되 호흡억제 때문에 신중히 사용합니다. 간호사는 투여 후 반응을 지표로 확인해야 합니다. 시간당 소변량, 체중, 산소포화도, 호흡수와 수포음의 범위, 혈압 변화가 그 지표입니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 두 가지입니다. 첫째, 이뇨제를 쓰면서 칼륨을 잊는 것입니다. 고리작용이뇨제는 칼륨을 함께 배출하므로 저칼륨혈증이 잘 오고, 디곡신을 함께 쓰는 환자라면 저칼륨혈증이 디곡신 독성을 촉발합니다. 둘째, 급성기를 넘긴 뒤의 교육입니다. 매일 같은 조건에서 체중을 재고 이삼일 사이에 이 킬로그램 이상 늘면 연락하도록 하는 것, 염분과 수분 섭취를 지키는 것이 재입원을 막는 실질적인 방법입니다.