기계환기를 적용 중인 성인에게 인공호흡기 관련 폐렴을 예방하기 위한 중재는?

인공호흡기 관련 폐렴은 오염된 구인두 분비물이 커프 주위로 흘러내려 하기도로 들어가 생긴다. 금기가 없으면 침상머리를 30~45도 올려 역류와 흡인을 줄이는 것이 기본 예방책이다. 커프압은 20~30 cmH2O로 유지하며, 회로는 날마다 바꾸지 않고 오염·손상 시에만 교환한다.

인공호흡기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia, VAP)은 기관내삽관 후 48시간이 지나 발생하는 폐렴을 말합니다. 발생 기전의 핵심은 위 내용물과 구인두 분비물이 역류해 기관내관 커프 위쪽에 고였다가 커프와 기관 벽 사이의 틈으로 미세하게 흘러내리는 것입니다. 따라서 예방의 출발점은 역류 자체를 줄이는 체위입니다. 금기가 없다면 침상머리를 30~45도 올린 반좌위를 유지합니다.
예방 묶음(bundle)으로 흔히 함께 묶이는 항목은 다음과 같습니다. 첫째, 침상머리 30~45도 상승. 둘째, 날마다 진정을 중단해 각성 여부와 발관 가능성을 평가하는 것. 셋째, 클로르헥시딘 등을 이용한 구강간호. 넷째, 소화성궤양 예방과 심부정맥혈전 예방. 다섯째, 커프압을 적정 범위로 유지하고 커프 위 분비물을 흡인하는 것입니다. 이 항목들은 각각 따로 있는 것이 아니라 '역류를 줄이고, 삽관 기간을 줄이고, 구인두 세균 부담을 줄인다'는 하나의 논리로 이어집니다.
헷갈리기 쉬운 짝을 갈라 두겠습니다. 커프압은 낮아도 문제고 높아도 문제입니다. 20~30 cmH2O보다 낮으면 분비물이 커프 옆으로 새어 흡인이 늘고, 높으면 기관 점막의 모세혈관 관류가 막혀 허혈과 괴사, 나중에는 기관협착이 생깁니다. 회로 관리도 마찬가지로 '자주 바꿀수록 좋다'가 아닙니다. 회로를 여는 조작 자체가 오염 기회이므로 정기 교환은 권장되지 않고 육안으로 더러워졌거나 고장났을 때 교환합니다. 진정도 '깊게 재울수록 안전하다'가 아닙니다. 깊은 진정은 자발호흡 시도를 가리고 삽관 기간을 늘려 결과적으로 폐렴 위험을 올립니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 체위를 '올려두었다'고 기록하고 실제로는 처치나 이동 뒤에 다시 눕혀 둔 채 두는 것입니다. 흡인, 체위변경, 검사 이동 뒤에는 반드시 각도를 다시 확인하십시오. 경장영양 중이라면 주입 전 위 잔여량을 확인하고, 잔여량이 많으면 주입 속도를 줄이거나 잠시 멈춘 뒤 재평가합니다. 또한 흡인은 정해진 시간표대로가 아니라 분비물 저류를 시사하는 소견이 있을 때 시행하는 것이 원칙입니다.
진단과 감시도 함께 봅니다. 새로 생긴 폐 침윤에 더해 발열이나 저체온, 백혈구 증가 또는 감소, 화농성 기관 분비물의 증가, 산소요구량 상승과 같은 변화가 겹칠 때 인공호흡기 관련 폐렴을 의심합니다. 흡인이 잦아지고 흡인물의 색과 점도가 달라지는 것은 간호사가 가장 먼저 알아채는 신호이므로 분비물의 양·색·냄새를 교대마다 기록하는 것이 중요합니다. 배양 검체는 항생제를 시작하기 전에 확보하는 것이 원칙이며, 검체를 얻겠다고 항생제를 미루어서는 안 됩니다.
결국 예방의 본질은 '삽관되어 있는 시간을 줄이는 것'입니다. 체위와 구강간호가 위험을 낮추기는 하지만, 자발호흡 시도 평가를 거쳐 하루라도 빨리 발관하는 것이 가장 강력한 예방입니다. 그래서 날마다 진정을 중단하고 자발호흡 시도를 평가하는 절차가 예방 묶음의 한가운데에 놓여 있습니다.