두개내압 상승으로 만니톨을 투여한 환자에게서 약물 효과를 나타내는 소견은?

만니톨은 사구체에서 여과된 뒤 재흡수되지 않아 삼투이뇨를 일으키고, 혈장 삼투압을 올려 뇌조직의 수분을 혈관으로 끌어낸다. 따라서 효과가 있으면 소변량이 늘고 두개내압이 낮아져 의식 수준이 좋아진다. 동공 확대와 맥압 상승, 서맥은 오히려 두개내압이 계속 오르고 있다는 신호이다.

머리뼈는 늘어나지 않는 단단한 상자이고, 그 안에는 뇌조직과 혈액, 뇌척수액이 들어 있습니다. 셋 중 하나가 늘어나면 나머지가 줄어야 압력이 유지되는데, 이 보상 능력을 넘어서면 두개내압이 급격히 올라갑니다. 두개내압이 오르면 뇌관류압이 떨어져 뇌가 허혈에 빠지고, 결국 뇌조직이 밀려 내려가는 탈출이 일어납니다.
만니톨은 이 상황에서 쓰이는 삼투성 이뇨제입니다. 작용은 두 갈래입니다. 첫째, 혈장의 삼투질농도를 올려 뇌조직과 혈관 사이에 농도차를 만들고, 그 힘으로 뇌조직의 수분을 혈관 쪽으로 끌어냅니다. 둘째, 사구체에서 여과된 뒤 세뇨관에서 거의 재흡수되지 않아 물을 붙잡은 채 배설되면서 강한 이뇨를 일으킵니다. 그 결과 뇌부종이 줄고 두개내압이 낮아집니다.
따라서 효과를 평가하는 지표도 이 두 갈래에서 나옵니다. 첫째는 소변량 증가입니다. 투여 후 소변량이 뚜렷하게 늘어야 약이 작동한 것이므로, 시간당 소변량을 정확히 측정하고 기록합니다. 둘째는 신경학적 상태의 호전입니다. 의식 수준이 좋아지고, 두통과 구토가 줄며, 동공 반응이 정상으로 돌아오고, 운동 반응이 개선되는지를 봅니다. 신경학적 사정은 만니톨 효과 평가의 핵심이며, 의식 수준의 변화가 가장 예민한 지표입니다.
반대로 두개내압이 계속 오르고 있다는 신호도 함께 알아야 합니다. 의식 수준의 저하, 한쪽 동공이 커지면서 빛에 대한 반응이 느려지는 변화, 그리고 수축기혈압이 오르면서 맥압이 넓어지고 맥박이 느려지며 호흡이 불규칙해지는 변화가 대표적입니다. 이 마지막 세 가지는 이미 뇌간이 압박받고 있음을 뜻하는 늦은 징후이므로, 나타나면 즉시 보고해야 합니다. 문항의 오답 가운데 동공 확대와 맥압 확대, 서맥이 바로 이 소견들입니다.
투여 시 주의할 점도 정리해 둡시다. 만니톨은 결정이 생길 수 있으므로 투여 전에 용액을 확인하고 필터가 달린 수액세트를 사용합니다. 강한 이뇨로 탈수와 전해질 불균형, 저혈압이 생길 수 있으므로 섭취배설량과 혈청 전해질, 혈장 삼투질농도, 신기능을 함께 감시합니다. 반복 투여하면 오히려 뇌조직에 축적되어 반동성 부종이 생길 수 있고, 심부전이나 신부전 환자에게는 사용이 제한됩니다. 유치도뇨관을 삽입해 정확히 측정하는 경우가 많습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 것은 다른 간호와의 연결입니다. 침상머리를 30도 정도 올리고 머리는 중립으로 유지해 정맥 환류를 돕고, 목이 꺾이거나 고관절이 심하게 굽지 않게 하며, 기침과 배변 시 힘주기, 흡인 자극처럼 흉강내압을 올리는 요인을 줄여야 만니톨의 효과가 유지됩니다.