환자에게 시행한 간호를 기록할 때 간호사가 지켜야 할 원칙은?

간호기록은 간호를 시행한 사람이 시행 직후에 직접 쓰는 것이 원칙이다. 몰아서 쓰면 시각과 내용이 부정확해지고 다른 사람이 대신 쓰면 사실 확인이 불가능하다. 주관적 판단 대신 관찰한 사실과 환자의 말을 그대로 적고, 빈 줄은 사선으로 지워 추가 기입을 막는다.

간호기록은 환자에게 무엇을 했는지를 남기는 문서인 동시에 법적 증거이자 다른 직원과의 의사소통 수단입니다. 그 기능이 성립하려면 기록의 내용이 실제로 있었던 일과 일치해야 하고, 그것을 보증할 수 있는 사람은 그 간호를 직접 시행한 사람뿐입니다. 그래서 간호를 시행한 사람이 시행 직후에 직접 기록한다는 원칙이 나옵니다. 시행 직후라는 조건이 붙는 이유는 시간이 지날수록 기억이 흐려져 시각과 수치, 환자의 반응이 부정확해지기 때문입니다.
기록의 기본 요건을 정리하면 다음과 같습니다. 사실만 적고 판단이나 추측은 적지 않습니다. 관찰한 것과 환자가 한 말을 그대로 남기며, 환자의 말은 그대로 인용해 적습니다. 정확한 시각을 함께 남기고, 기록자의 서명을 남겨 책임 소재를 분명히 합니다. 완전성도 요건입니다. 시행한 간호뿐 아니라 그에 대한 환자의 반응, 보고한 내용과 그 결과까지 이어서 남겨야 다음 근무자가 상황을 재구성할 수 있습니다.
오답들이 왜 어긋나는지 갈라 보겠습니다. 여러 건을 모아 근무 종료 전에 몰아 쓰면 시각이 부정확해지고 누락이 생깁니다. 환자가 협조적이지 않았다고 적는 것은 관찰이 아니라 평가입니다. 대신 처치를 권했을 때 환자가 무엇이라고 말했고 어떤 행동을 했는지를 그대로 적습니다. 빈 줄을 비워 두는 것은 나중에 다른 내용을 끼워 넣을 여지를 남기므로 기록의 신뢰성을 무너뜨립니다. 그래서 빈 줄은 사선을 그어 지웁니다. 잘못 쓴 부분을 덧칠해 지우는 것도 금지됩니다. 원래 무엇이 적혀 있었는지 확인할 수 없게 만들면 기록을 고쳤다는 의심을 피할 수 없기 때문입니다. 오기는 한 줄 선을 그어 원래 내용이 보이게 두고 그 옆에 정정 표시와 서명을 남깁니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 하지 않은 간호를 기록하지 않는 것만큼이나, 한 간호를 기록하지 않는 것도 문제라는 사실입니다. 기록이 없으면 시행하지 않은 것으로 간주되므로, 환자에게 이상 징후가 있어 보고했다면 보고한 시각과 대상, 받은 지시와 그 이행 결과까지 남겨야 합니다. 또한 환자 정보는 업무상 알게 된 비밀이므로 기록을 열람하고 다루는 과정에서도 비밀 유지가 함께 지켜져야 합니다.