입원 중 갑자기 혼란을 보이는 노인에게서 섬망을 치매와 구별하는 특징은?

섬망은 몇 시간에서 며칠 사이에 갑자기 시작되고 의식 수준과 주의력이 하루 안에서도 오르내리며, 원인을 교정하면 회복될 수 있다. 치매는 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행하고 의식은 대체로 맑다. 두 가지가 겹칠 수 있으므로 치매 환자의 급격한 변화는 섬망을 먼저 의심한다.

섬망(delirium)은 신체적 원인으로 뇌 기능이 갑자기 흐트러지면서 나타나는 급성 의식장애입니다. 감염, 탈수, 전해질 이상, 저산소증, 수술과 마취, 약물 부작용, 통증, 수면 박탈처럼 원인이 되는 신체 문제가 대개 존재하며, 그 원인을 교정하면 회복될 수 있다는 점이 가장 큰 특징입니다. 그래서 섬망을 치매와 가르는 첫 번째 기준은 시간입니다. 몇 시간에서 며칠 사이에 갑자기 시작되므로 가족이 '어제까지는 멀쩡했다'고 말할 수 있고, 발병 시점을 비교적 명확히 짚을 수 있습니다. 첫 번째 선택지가 정답인 이유입니다.
두 질환을 가르는 축은 네 가지로 정리됩니다. 발병 양상에서 섬망은 급성이고 치매는 수개월에서 수년에 걸친 서서히 진행하는 경과입니다. 의식 수준에서 섬망은 각성 상태가 흐려졌다 맑아졌다 하며 하루 안에서도 변동이 크고 특히 밤에 심해지는 일몰 현상이 나타나는 반면, 치매는 상당히 진행하기 전까지 의식이 대체로 맑습니다. 주의력에서 섬망은 주의를 모으고 유지하는 능력 자체가 무너지지만, 치매의 초기 결손은 기억에 먼저 옵니다. 경과에서 섬망은 원인을 교정하면 되돌릴 수 있고 치매는 대개 되돌릴 수 없이 진행합니다.
헷갈리기 쉬운 지점은 두 가지가 겹쳐 나타난다는 사실입니다. 치매가 있는 노인은 뇌의 예비력이 적어 섬망이 훨씬 잘 생깁니다. 따라서 이미 치매 진단을 받은 환자가 며칠 사이에 갑자기 더 혼란스러워졌다면 '치매가 나빠졌다'고 결론짓기 전에 섬망을 먼저 의심하고 감염, 탈수, 변비, 요저류, 통증, 새로 추가된 약물을 찾아보아야 합니다. 이 판단이 늦어지면 교정 가능한 원인을 놓치게 됩니다.
임상에서 놓치기 쉬운 형태가 저활동형 섬망입니다. 소리치고 초조해하는 과활동형은 눈에 띄지만, 조용히 누워 반응이 느려지는 저활동형은 우울이나 피로로 오해되어 발견이 늦어집니다. 사망률은 오히려 이쪽이 높다고 알려져 있으므로 평소보다 말수가 줄고 처지는 노인도 주의 깊게 사정해야 합니다. 간호로는 원인 교정과 함께 지남력을 돕는 환경 조성, 낮에는 밝고 밤에는 은은한 조명, 안경과 보청기 착용, 조기 이동, 수면 주기 유지, 억제대 최소화가 기본이 됩니다.
섬망의 원인을 찾을 때는 흔한 것부터 훑는 것이 실용적입니다. 감염, 탈수와 전해질 이상, 저산소증, 통증, 변비와 요저류, 수면 박탈, 그리고 새로 시작했거나 용량이 바뀐 약물을 확인합니다. 항콜린 작용이 있는 약물과 진정제, 마약성 진통제가 흔한 유발 약물입니다. 항정신병약물은 증상 조절을 위해 최소한으로만 사용하며, 약보다 원인 교정과 환경 조정이 먼저라는 점이 이 상태를 다루는 원칙입니다.