수술 후 병실로 돌아온 환자에게서 내부 출혈을 의심할 수 있는 소견은?

출혈로 순환혈량이 줄면 보상으로 맥박이 먼저 빨라지고 이어 혈압이 떨어지며, 피부는 차고 축축해지고 소변량이 시간당 30mL 미만으로 줄어든다. 혈압 상승과 서맥은 두개내압 상승에서 보이는 조합이고, 발열과 홍조는 감염이나 발열 반응의 소견이다.

수술 후 내부 출혈을 알아채는 열쇠는 활력징후가 변하는 순서에 있습니다. 출혈로 순환혈량이 줄면 몸은 먼저 교감신경을 작동시켜 심박수를 올리고 말초혈관을 수축시켜 혈압을 지키려 합니다. 그래서 초기에는 혈압이 정상 범위에 있으면서 맥박만 빨라지는 구간이 있고, 보상 능력을 넘어서면 그제야 혈압이 떨어집니다. 즉 맥박이 빨라지고 뒤이어 혈압이 떨어지는 조합이 순환혈량 감소를 시사하는 전형적인 소견이며, 그래서 두 번째 선택지가 정답입니다.
함께 나타나는 소견을 정리하겠습니다. 말초혈관이 수축하므로 피부는 차고 창백하며 축축해지고, 신장으로 가는 혈류가 줄어 소변량이 시간당 30mL 미만으로 감소합니다. 갈증과 안절부절못함, 불안이 먼저 나타나고 점차 의식이 흐려집니다. 호흡은 빨라지고 얕아집니다. 여기에 수술 부위 드레싱이 젖어 오는지, 배액량이 갑자기 늘거나 선홍색으로 진해지는지, 복부가 팽만하고 단단해지는지를 함께 확인하면 출혈 부위를 좁힐 수 있습니다.
대비되는 조합을 갈라 두겠습니다. 혈압이 오르면서 맥박이 느려지는 조합은 두개내압 상승에서 보이는 변화로, 출혈성 쇼크와는 방향이 정반대입니다. 체온 상승과 안면홍조, 따뜻하고 붉은 피부는 혈관이 확장된 상태이므로 감염이나 발열 반응, 패혈성 쇼크 초기에서 보이는 소견입니다. 소변량이 늘어나는 것은 순환혈량이 충분히 유지되고 있다는 신호이므로 출혈과는 반대 방향입니다.
수술 후 출혈은 시기에 따라 성격이 다릅니다. 수술 직후 몇 시간 안에 나타나는 출혈은 결찰이 풀리거나 지혈이 불완전했던 혈관에서 시작되는 경우가 많고, 며칠 뒤에 나타나는 출혈은 감염이나 조직 괴사로 혈관이 헐어 생기기도 합니다. 항응고제나 항혈소판제를 복용하던 환자, 간기능이 떨어진 환자, 대량 수혈을 받은 환자는 응고 능력 자체가 낮아 위험이 더 큽니다.
임상에서 주의할 점입니다. 활력징후는 한 번의 값이 아니라 흐름으로 읽어야 합니다. 수술 직후 기록된 값과 지금의 값을 나란히 놓고 맥박이 계속 올라가는 추세인지 확인하는 것이 단일 수치보다 훨씬 예민합니다. 또 젊고 건강한 환자는 보상 능력이 좋아 상당한 양을 잃을 때까지 혈압이 버티므로, 혈압이 정상이라는 이유로 안심하면 안 됩니다. 반대로 베타차단제를 복용하는 환자는 빈맥이 나타나지 않을 수 있어 피부 상태와 소변량, 의식 수준을 함께 보아야 합니다. 출혈이 의심되면 활력징후를 자주 측정하면서 즉시 보고하고, 수액과 수혈, 재수술 가능성에 대비해 정맥로와 혈액검사를 준비합니다.