After a prolonged intensive care stay with sepsis and mechanical ventilation, a patient has symmetric proximal weakness with difficulty weaning from the ventilator and preserved cognition. This MOST suggests:

중환자실 장기 재원 후의 대칭적 근위부 위약과 이탈 곤란 = 중환자 신경근병증이다. 조기 가동이 중증도를 줄이는 것으로 알려져 있다.

중환자실에서 패혈증과 기계환기 치료를 장기간 받은 환자에게 대칭적인 근위부 근력 약화, 인공호흡기 이탈 곤란, 그리고 정상 인지기능이 나타난다면 이는 중환자성 다발신경병증(critical illness polyneuropathy, CIP) 또는 중환자성 근육병증(critical illness myopathy, CIM)을 가장 강력히 시사합니다. 두 질환은 중환자실에서 흔히 동반되어 중환자성 다발신경근육병증(CIP/CIM)으로 통칭되며, 중환자실 입원 환자의 최대 80%까지 발생할 수 있습니다 ^[1].

이 질환의 핵심 병태생리는 장기간의 중증 질환, 패혈증, 기계환기, 부동(immobilization) 등이 유발하는 전신 염증 반응과 미세순환 장애가 말초신경 축삭과 골격근 섬유에 손상을 일으키는 것입니다. CIP는 주로 원위부 축삭의 에너지 대사 장애로 인한 축삭 변성(axonal degeneration)이 특징이고, CIM은 근섬유 위축과 근세포막 흥분성 소실이 특징입니다. 문제에서 제시된 대칭성(symmetric)과 근위부(proximal) 약화는 특히 CIM의 전형적인 양상입니다. CIM은 고관절 굴곡근, 견관절 외전근 같은 몸쪽 근육의 위축과 약화를 일으키며, 이는 침상에서 팔다리를 들어 올리지 못하는 증상으로 나타납니다.

인공호흡기 이탈 곤란의 기전
CIM에서 호흡근, 특히 횡격막이 침범되면 인공호흡기 이탈(weaning)이 어려워집니다. 장기간 기계환기 자체가 횡격막의 사용 감소를 유발하고, 패혈증으로 인한 전신 염증이 횡격막 근섬유의 단백질 분해를 촉진합니다. 환자의 인지기능이 보존되어 있음에도 불구하고 호흡근만 선택적으로 약해져 자발호흡 시도 시 일회호흡량이 충분히 확보되지 않는 양상을 보입니다. 이는 중추신경계 병변이 아니라 말초신경-근육계 병변임을 시사하는 중요한 단서입니다.

감별 진단의 포인트
보기 2번의 새로운 척수손상은 외상성 손상이 없는 중환자실 입원 중 발생은 드물고, 척수손상은 감각 장애와 방광·장 기능 장애를 동반하는 경우가 많아 이 환자의 양상과 맞지 않습니다. 보기 3번의 반구 뇌졸중은 편측(비대칭) 약화를 일으키므로 대칭적 근위부 약화와 배치됩니다. 보기 4번의 말초 포착신경병증(예: 비골신경 마비, 요골신경 마비)은 침상 자세와 관련되어 발생할 수 있으나, 단일 신경 분포 영역에 국한된 비대칭적 약화를 보이므로 사지 전반의 대칭적 약화를 설명할 수 없습니다.

진단적 접근
중환자실에서 신체검진만으로는 진정제 사용, 부종, 환자의 협조 제한 때문에 약화의 원인을 정확히 국소화하기 어렵습니다. 이때 전기생리학적 검사(electrophysiology)가 진단에 핵심적인 역할을 합니다 ^[2]. 신경전도검사에서 CIP는 복합근활동전위(CMAP)와 감각신경활동전위(SNAP)의 진폭 감소를 보이는 반면, CIM은 감각신경전도는 정상이면서 CMAP 진폭이 감소하고 침근전도에서 근병증성 운동단위활동전위가 관찰됩니다. CIM에서는 근세포막의 흥분성 소실(sarcolemmal inexcitability)로 인해 직접 근자극에서도 낮은 운동 반응이 나타나는 것이 특징입니다 ^[2].

코로나19 환자를 대상으로 한 연구에서도 중환자실 입원 환자에서 CIP/CIM이 주요 합병증으로 확인되었으며, 신경필라멘트 경쇄(neurofilament light chain) 같은 혈장 바이오마커가 신경 손상의 지표로 제시된 바 있습니다 ^[3]. 침상 옆에서 시행할 수 있는 강도-시간 검사(strength-duration test, SDT)는 기존 전기진단검사 장비가 제한된 환경에서 CIP/CIM 선별에 유용한 대안으로 평가되고 있습니다 ^[4].

물리치료 관점에서 CIP/CIM 환자는 조기 재활이 기능 회복에 중요합니다. 근위부 근력 약화가 대칭적으로 나타나므로 침상 운동, 점진적 저항 운동, 조기 보행 훈련을 단계적으로 적용해야 합니다. 특히 인공호흡기 이탈을 목표로 호흡근 훈련과 체위 배액, 분비물 관리가 병행되어야 하며, 과도한 피로를 유발하지 않도록 운동 강도를 조절하는 것이 필요합니다. 중환자실 퇴실 후에도 기능 회복이 수개월 이상 지속될 수 있어 장기적인 재활 계획이 요구됩니다 ^[1].