A young adult reports sudden severe posterior neck pain and occipital headache after a minor neck strain, now with dizziness and unsteadiness. What is the MOST appropriate action?

젊은 성인의 갑작스러운 심한 후경부 통증 + 후두부 두통 + 새로운 어지럼·불안정 = 동맥 박리 의심. 경추 치료를 보류하고 긴급 의학적 평가로 보낸다.

경미한 목 염좌 후 갑작스러운 심한 후방 경부 통증과 후두부 두통, 그리고 어지럼증과 불안정감이 나타난 젊은 성인에 대한 질문이다. 이 임상 양상은 단순한 근골격계 염좌보다 척추동맥박리(vertebral artery dissection, VAD)를 비롯한 신경혈관계 손상을 강하게 시사한다.

병태생리적 기전

척추동맥은 경추의 횡돌기공(foramen transversarium)을 통과하여 두개강 내로 진입한 뒤 합류하여 기저동맥(basilar artery)을 형성하고, 후방순환계(posterior circulation)를 통해 뇌간, 소뇌, 후두엽에 혈액을 공급한다. 경미한 외상이나 염좌로 인해 척추동맥 내막(intima)에 찢김이 발생하면 혈액이 혈관벽 층 사이로 들어가 박리를 일으킨다. 이로 인해 혈관 내강이 좁아지거나 혈전이 형성되면 후방순환 허혈이 발생한다.

초록에서 확인되는 바와 같이 VAD는 젊은 환자군에서 뇌졸중의 흔한 원인이며, 두통이나 경부 통증과 함께 현훈(vertigo), 구음장애(dysarthria), 운동실조(ataxia)와 같은 후방순환 뇌졸중의 징후를 동반한다^[1]. 이 문제의 환자에서 나타난 어지럼증(dizziness)과 불안정감(unsteadiness)은 후방순환계 허혈의 초기 신경학적 증상으로 해석할 수 있다.

감별진단의 핵심 단서

물리치료 평가 시 반드시 확인해야 할 위험 신호(red flag)는 다음과 같다. 첫째, 갑작스럽게 발생한 심한 경부 통증과 후두부 두통이다. VAD 환자는 외상의 강도에 비해 통증이 극심하거나, 두통이 동반되는 양상을 보인다. 둘째, 어지럼증과 불안정감 같은 신경학적 증상의 동반이다. 이는 단순 근골격계 기원의 통증에서는 설명되지 않는 소견이다. 초록에서도 경부 통증, 두통, 오심, 어지럼증이 VAD, 내경동맥박리(internal carotid artery dissection, ICAD), 뇌동맥류 등의 감별진단으로 이어졌다^[3].

보기별 접근

1번(심부 경추 굴곡근 강화)과 4번(지속적 경추 회전 신장)은 경추에 직접적인 부하를 가하는 중재이다. VAD가 의심되는 상황에서 경추의 능동적 또는 수동적 움직임, 특히 회전이나 신전을 포함한 동작은 박리 부위를 더욱 악화시키거나 혈전을 이동시켜 뇌경색을 유발할 수 있다. 3번(경추 도수교정)은 더욱 위험하다. 고속 저진폭 추력(high-velocity low-amplitude thrust)은 척추동맥에 직접적인 스트레스를 가하므로 VAD가 의심되거나 확진된 환자에게는 절대 금기이다. 초록에서 카이로프랙틱 의사가 VAD 의심 증상을 확인한 즉시 도수치료를 시행하지 않고 응급 의료 평가로 의뢰한 사례가 이를 뒷받침한다^[3].

2번(경추 치료 보류 및 긴급 의학적 평가 의뢰)가 가장 적절한 조치이다. VAD는 조기 진단과 치료가 예후를 좌우한다. 초록에서 VAD로 인한 급성 허혈성 뇌졸중 환자가 이중 항혈소판 요법에도 불구하고 진행하여 재조합 조직 플라스미노겐 활성화제(recombinant tissue-plasminogen activator) 혈전용해술로 호전된 사례가 보고되었다^[2]. 이는 VAD가 혈전용해술의 절대적 금기가 아니며, 조기 인지와 신속한 의뢰가 치료 선택지를 넓힌다는 점을 보여준다. 또한 산후 여성에서 가역성 뇌혈관수축증후군(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)과 양측성 VAD가 동반된 사례에서도 초기 비조영 CT가 정상이었음에도 불구하고 증상이 지속되어 추가 영상 검사가 필요했다^[4]. 따라서 물리치료사는 증상만으로 VAD를 배제할 수 없으며, 의심되는 즉시 치료를 중단하고 응급 의학적 평가를 의뢰해야 한다.

물리치료 임상 적용

물리치료사는 초기 평가에서 외상의 기전, 통증의 발생 양상(갑작스러운 정도), 동반 증상(어지럼증, 오심, 시야 장애, 구음 장애, 안구진탕, 운동실조 등)을 체계적으로 확인해야 한다. 경추 도수교정이나 견인, 능동적 경추 운동을 처방하기 전에 척추동맥 관련 검사(예: 척추동맥 기능 검사)를 시행할 수 있으나, 검사 결과가 음성이더라도 임상 양상이 VAD를 강하게 시사하면 의학적 평가가 우선이다. VAD는 젊은 성인에서 후방순환 뇌졸중의 흔히 간과되는 원인이며^[2], 초기 증상이 비특이적일 수 있어 물리치료사의 감별 능력이 예후에 직접적인 영향을 미친다.