After a focal seizure, a patient has transient weakness of one limb that resolves over several hours. This finding is BEST explained as:

발작 후 일시적 국소 위약은 관여한 피질의 일시적 기능 소진으로 수 시간 내 회복된다. 다만 첫 발생이면 의학적 평가가 필요하다.

정답 해설

국소 발작(focal seizure) 직후 한쪽 사지에 나타났다가 수 시간에 걸쳐 회복되는 일과성 마비는 토드 마비(Todd’s paralysis)의 전형적인 양상이다. 토드 마비는 발작 후 나타나는 일시적인 국소 신경학적 결손으로, 수 분에서 수 일까지 지속될 수 있으며 특히 구조적 뇌병변이 있는 환자에서 더 흔히 관찰된다^[1]. 발작이 끝난 뒤에도 신경세포의 대사 회복이 지연되거나 발작 중 과도한 신경 발화로 인한 신경전달 억제 기전이 일시적으로 유지되면서 운동 기능 저하가 나타나지만, 시간이 지나면 대부분 완전히 회복된다는 점이 핵심이다.

이 사례에서 중요한 단서는 “resolves over several hours”이다. 토드 마비는 발작 후 수 분에서 수 시간, 길게는 수 일까지 지속될 수 있는 가역적 결손이므로^[1][3], 수 시간 내 회복되는 경과는 새로운 구조적 병변보다는 발작 후 일과성 결손을 강하게 시사한다. 또한 국소 발작 후 나타나는 편측 마비는 일반적으로 간질원인부위(epileptogenic zone)의 반대쪽에 나타난다^[3]. 이는 발작이 시작된 대뇌 반구의 운동 피질 또는 운동 경로가 일시적으로 기능이 억제되면서 반대쪽 사지의 위약이 발생하기 때문이다.

오답 분석

2번 완성형 허혈뇌졸중(completed ischemic stroke)은 해당 혈관 영역의 뇌조직이 비가역적으로 손상된 상태이므로, 수 시간 내에 완전히 회복되는 경과를 보이지 않는다. 토드 마비는 임상 양상과 CT 관류 영상에서 급성 허혈뇌졸중과 유사하게 보일 수 있어 응급실에서 감별이 어려운 경우가 많다^[1][2]. 실제로 토드 마비 환자에서 CT 관류 검사상 허혈뇌졸중의 반음영(penumbra)과 유사한 저관류 소견이 나타날 수 있어, 영상 소견만으로 두 질환을 구분하는 것은 신뢰하기 어렵다^[4]. 그러나 이 문제의 핵심은 영상 소견이 아니라 “수 시간 내 회복”이라는 임상 경과이며, 이는 완성형 뇌졸중보다는 가역적 결손에 부합한다.

3번 하위운동신경세포(lower motor neuron) 손상은 발작 활동 자체로 인해 영구적으로 발생하지 않는다. 하위운동신경세포 손상은 말초신경, 신경근접합부, 근육의 병변에서 나타나며, 발작은 중추신경계의 과도한 신경 발화이므로 말초성 손상의 기전과 맞지 않는다. 또한 하위운동신경세포 손상은 일반적으로 근위약, 근위축, 반사 저하를 동반하며 수 시간 내 회복되는 양상을 보이지 않는다.

4번 전환장애(conversion disorder)는 심리적 요인에 의해 신경학적 증상이 나타나는 기능성 신경학적 장애로, 발작과의 시간적 연관성만으로 우선 진단하지 않는다. 토드 마비는 발작 직후 나타나는 신경생리학적 현상으로, 발작이 있었던 환자에서 국소 신경학적 결손이 보일 때는 먼저 발작 후 결손 가능성을 고려하는 것이 임상적으로 타당하다. 전환장애는 다른 기질적 원인을 배제한 뒤 고려해야 할 진단이다.

임상 적용

토드 마비는 급성 허혈뇌졸중과 임상적으로 매우 유사하여 응급실에서 오진될 수 있다. 발작 직후 편측 위약, 실어증, 안면 마비 등이 나타나면 NIHSS 점수가 높게 측정되어 뇌졸중 프로토콜이 가동되기 쉽다^[2]. 그러나 토드 마비는 발작과의 시간적 선후 관계, 점진적 회복 경과, 그리고 뇌영상에서 해당 혈관 영역에 부합하는 급성 경색 병변의 부재 등을 종합하여 감별한다. CT 관류 영상에서 저관류 소견이 보이더라도 토드 마비에서 유사한 패턴이 나타날 수 있으므로 영상 단독 해석은 주의가 필요하다^[4]. 물리치료사는 발작 병력이 있는 환자에서 갑작스러운 편측 위약을 관찰했을 때, 뇌졸중과의 감별이 필요한 상태임을 인지하고 발작 전후 상황, 증상의 시간 경과, 동반 증상을 면밀히 기록하여 의료진과 공유하는 것이 중요하다.