After a blow to the temple, a patient briefly loses consciousness, recovers and converses normally, then rapidly deteriorates with a dilated pupil. This course MOST suggests:

의식 회복 구간(lucid interval) 후 급격한 악화 + 동측 동공 확대 = 동맥성 경막외 혈종의 전형이다. 구상회 탈출로 진행하는 응급이다.

외상성 뇌손상에서 의식 소실 후 회복되었다가 다시 급격히 악화되는 경과는 경막외혈종(epidural hematoma, EDH)의 전형적인 임상 양상이다. 측두부 타격 후 짧은 의식 소실, 정상 회복, 이후 급속한 신경학적 악화와 동공 확대가 나타난다면 이는 명료기(lucid interval)를 거쳐 팽창하는 동맥성 경막외혈종을 가장 강하게 시사한다.

병태생리 기전

경막외혈종은 두개골 내판과 경막(dura mater) 사이 공간에 혈액이 고이는 상태로, 주로 측두부 외상 시 중경막동맥(middle meningeal artery)이 파열되면서 발생한다. 동맥성 출혈이기 때문에 혈종이 빠르게 커지며 두개내압(intracranial pressure, ICP)을 상승시킨다^[2].

초기에는 뇌척수액 이동(cerebrospinal fluid shift)과 혈관수축(vasoconstriction)이라는 보상 기전이 작동하여 ICP 상승을 일시적으로 억제한다. 이 보상 기전이 유지되는 동안 환자는 의식을 회복하고 정상적으로 대화할 수 있는 명료기에 해당한다. 그러나 혈종이 계속 커지면서 보상 기전이 한계에 도달하면 ICP가 급격히 상승하고 신경학적 증상이 빠르게 진행된다^[2]. 동공 확대는 동측 동안신경(oculomotor nerve) 압박 또는 천막탈출(transtentorial herniation)에 의한 징후로, 응급 감압이 필요한 시점을 의미한다.

감별 진단

미만성 축삭손상(diffuse axonal injury)은 회전 가속력에 의해 발생하며, 명료기 없이 즉각적이고 지속적인 의식 장애를 보인다. 뇌진탕(concussion)은 구조적 손상 없이 일시적 신경 기능 장애만 나타나므로, 회복 후 다시 악화되고 동공이 확대되는 경과와 맞지 않는다. 만성 경막하혈종(chronic subdural hematoma)은 주로 고령에서 경미한 외상 후 수 주에 걸쳐 서서히 발생하므로, 외상 직후 급격히 악화되는 이 환자의 경과와 시간적 차이가 있다.

임상 적용

명료기 이후 의식 저하와 동공 확대가 확인되면 즉시 영상 검사를 시행하고, 혈종 확인 시 응급 감압술이 필요하다. 경막외혈종은 신속히 처치하면 예후가 비교적 양호하지만, 지연될 경우 치명적인 신경학적 손상이나 사망으로 이어질 수 있다^[1][2]. 소아에서는 경막이 두개골 내판에 단단히 부착되어 있어 경막외혈종의 빈도가 낮지만, 발생 시 임상 경과를 면밀히 관찰해야 한다^[3]. 자원이 제한된 환경에서는 개두술 대신 천공배액술(burr hole surgery)이 대안으로 고려될 수 있다^[4].