Early falls with vertical gaze palsy and axial rigidity that responds poorly to levodopa MOST suggests:

조기 낙상 + 수직 주시 마비 + 축성 강직 + 레보도파 반응 불량 = 진행성 핵상마비(PSP). 특발성 파킨슨병은 레보도파 반응이 좋고 조기 낙상이 드물다.

진행핵상마비(progressive supranuclear palsy, PSP)는 비정형 파킨슨증(atypical parkinsonism)의 대표 질환으로, 초기 증상만으로는 특발성 파킨슨병과 감별이 어려울 수 있다. 문제에서 제시된 세 가지 단서인 조기 낙상(early falls), 수직 주시 마비(vertical gaze palsy), 레보도파에 대한 불량한 반응(poor response to levodopa)은 PSP의 핵심 임상 특징을 정확히 조합한 것이다.

PSP 중 가장 흔한 임상 아형은 리처드슨 증후군(PSP-Richardson syndrome, PSP-RS)으로, 원형(prototypical) 형태로 기술된다. PSP-RS의 정의적 특징은 수직성 핵상 주시 마비(vertical supranuclear gaze palsy)로 특히 하방 주시(downward gaze)가 먼저 침범되고, 조기 자세 불안정(postural instability)으로 인한 잦은 낙상, 그리고 피질하-전두엽 양상의 인지 장애(subcortical-frontal cognitive impairment)가 나타난다 ^[1]. 여기서 '핵상(supranuclear)'이라는 용어가 중요한데, 이는 병변이 동안신경핵 자체가 아니라 그 상위 조절 경로에 있어 전정안구반사(vestibulo-ocular reflex)로는 안구 운동이 유발되지만 자발적·수의적 주시는 마비되는 해리 현상을 의미한다.

레보도파 반응성도 감별의 핵심이다. PSP를 포함한 비정형 파킨슨증은 초기 임상 양상이 파킨슨병과 유사할 수 있으나, 레보도파에 대한 반응이 불량하다는 점이 중요한 감별 단서가 된다 ^[2]. 파킨슨병은 흑질 치밀부의 도파민 신경세포 소실이 주된 병리여서 레보도파 보충에 상당한 호전을 보이지만, PSP는 4-리피트 타우(4R tau) 병리가 기저핵, 뇌간, 소뇌 등에 광범위하게 침범하는 타우병증(tauopathy)으로 도파민계 손상만이 주된 기전이 아니기 때문에 약물 반응이 제한적이다 ^[1][4].

오답을 살펴보면, 특발성 파킨슨병(보기 1)은 진전(tremor)이 흔하고 레보도파에 좋은 반응을 보이며, 조기 낙상이나 수직 주시 마비는 전형적이지 않다. 다발성 경화증(보기 2)은 공간적·시간적 다발성의 신경학적 결손이 특징이며, 본태성 진전(보기 3)은 자세성·운동성 진전이 주 증상으로 안구 운동 마비나 낙상, 축성 경직을 동반하지 않는다.

PSP의 진단은 현재까지 주로 임상 소견에 의존하며, 확정 진단은 부검을 통해서만 가능하다 ^[1]. 신경영상은 진단을 보조하는 수준이다. 임상에서는 프로세루스 징후(procerus sign)가 PSP를 시사하는 단서로 활용될 수 있는데, 이는 미간 부위 근육의 수직 수축으로 나타나며 특히 초기 단계에서 비정형 파킨슨증 간 감별에 도움이 된다 ^[2]. 최근에는 혈액 및 뇌척수액 바이오마커, 분자 프로파일링, 신경영상을 통한 조기 진단과 질병 계층화 연구가 진행 중이나 아직 신뢰할 만한 바이오마커는 확립되지 않았다 ^[4]. PSP는 파킨슨병과 달리 운동 완만, 인지 저하, 안구 운동 이상이 질병 경과에 따라 다양한 시점에 나타나므로 초기 감별이 어렵고, 정위적 안구 운동 평가(orthoptic assessment)와 아이트래커(eye-tracker) 검사가 진단 보조 도구로 활용되기도 한다 ^[3]. 물리치료 관점에서는 PSP 환자의 조기 자세 불안정과 잦은 낙상이 핵심 문제이므로, 낙상 예방을 위한 균형 훈련, 보행 전략 수정, 보조도구 적용, 그리고 축성 경직(axial rigidity)에 대한 능동 관절가동운동과 체간 신전 운동을 초기부터 병행하는 접근이 필요하다.