A patient reports right shoulder pain that is unchanged by shoulder movement or position, accompanied by nausea after fatty meals. Which action is MOST appropriate?

움직임·자세로 재현되지 않는 통증 + 소화기 증상 = 내장 연관통. 담낭은 우측 어깨로 연관통을 보낸다. 근골격 중재를 고르면 오답이며 정답은 의뢰다.

담낭 질환의 통증은 어깨에서 먼저 인지될 수 있다는 점이 이 문제의 핵심입니다. 환자는 어깨 움직임이나 자세 변화와 무관한 우측 어깨 통증을 호소하고, 기름진 식사 후 오심이 동반됩니다. 이는 전형적인 근골격계 어깨 병변의 양상과 맞지 않습니다. 회전근개 손상이나 관절와상완관절의 문제라면 능동 또는 수동 움직임, 특정 자세에서 통증이 유발되거나 변화하는 경우가 대부분입니다. 그러나 움직임과 자세에 전혀 영향을 받지 않는 통증은 내장기원 통증(visceral referred pain)을 의심해야 합니다.

급성 담낭염(acute cholecystitis)은 우상복부 통증과 오심, 구토를 동반하는 것이 일반적입니다. 이 우상복부 통증의 병태생리적 기전은 흉수 T6~T8 척수 분절에서 기원하는 피부분절(dermatome)과 연관됩니다 ^[1]. 담낭을 지배하는 내장 구심성 신경이 같은 척수 분절로 들어가기 때문에, 뇌는 실제 병변이 담낭에 있음에도 불구하고 같은 분절의 체성 감각 영역인 우측 어깨나 견갑골 주변부에서 통증이 발생하는 것으로 인지합니다. 기름진 식사 후 담낭이 수축하면서 염증이 있는 담낭벽에 자극이 가해져 오심과 통증이 유발되는 것도 담낭 질환의 특징적인 임상 양상입니다.

급성 담낭염은 조기 진단과 담낭 절제술이 환자 예후와 직결됩니다. 조기에 치료할수록 수술 후 합병증이 적고, 재원 기간이 짧아지며, 병원 비용도 낮아지는 것으로 보고됩니다 ^[1]. 따라서 물리치료사가 근골격계 원인으로 설명되지 않는 통증 양상과 소화기계 동반 증상을 확인했다면, 즉시 의학적 평가를 의뢰하는 것이 가장 적절한 조치입니다. 회전근개 강화 운동, 경추 견인, 관절와상완관절 가동술은 모두 근골격계 병변을 전제로 한 중재이므로 담낭 질환이 의심되는 상황에서는 진단을 지연시킬 수 있습니다. 특히 담낭 질환은 비전형적으로 흉통이나 심근경색 유사 증상으로 나타나 진단이 늦어지는 사례도 보고되므로 ^[2], 물리치료 평가 과정에서 내장기원 통증의 가능성을 배제하는 것이 중요합니다.