A patient has facial weakness that SPARES the forehead. Which localization is MOST likely?

이마가 보존되면 중추성(뇌졸중). 상부 안면핵이 양측 지배를 받기 때문이다. 말초성은 이마까지 마비된다. 방향을 뒤집어 묻는 함정이 잦다.

얼굴신경(안면신경, facial nerve) 마비를 평가할 때 이마 주름을 잡을 수 있는지 여부는 병변의 위치를 감별하는 가장 중요한 단서입니다. 이마 근육(전두근, frontalis)은 양쪽 대뇌반구에서 신경 지배를 함께 받기 때문에, 한쪽 대뇌의 겉질(cortex)이나 겉질신경로(corticobulbar tract)에 병변이 생겨도 반대쪽 이마 근육은 정상적인 신경 지배를 유지할 수 있습니다. 따라서 얼굴 마비가 있으면서 이마는 침범되지 않는 양상은 말초 얼굴신경 병변이 아니라 중심성 병변, 특히 대뇌겉질 뇌졸중(cortical stroke)과 같은 위운동신경세포(upper motor neuron) 병변을 시사합니다.

반면 말초 얼굴신경 병변은 다리뇌(pons)의 얼굴신경핵이나 얼굴신경 섬유 자체가 손상되는 아래운동신경세포(lower motor neuron) 병변으로, 이마를 포함한 얼굴 전체의 마비를 유발합니다. 벨마비(Bell’s palsy)로 대표되는 급성 말초 얼굴신경 마비는 한쪽 얼굴의 아래운동신경 약화가 갑자기 발생하는 질환입니다 ^[2]. 이 문제에서 이마가 보존(sparing)된다는 표현은 중심성 얼굴 마비(central facial palsy)의 전형적인 특징과 일치합니다. 다만 최근 연구에서는 급성 허혈 뇌졸중에 의한 중심성 얼굴 마비에서도 일부 환자에서 위쪽 얼굴 근육의 약화가 관찰될 수 있다고 보고하고 있어, 이마 보존이 절대적인 규칙은 아니라는 점도 함께 이해해야 합니다 ^[1].

전정신경(vestibular nerve) 병변은 어지럼증, 눈떨림, 균형 장애를 주로 일으키고 얼굴 근육 마비는 유발하지 않으며, 삼차신경(trigeminal nerve) 병변은 얼굴 감각 저하나 씹기 근육 약화를 일으키므로 얼굴 표정 근육의 마비와는 직접적인 관련이 없습니다. 따라서 얼굴 마비의 양상에서 이마가 보존되는 경우 가장 가능성이 높은 위치는 대뇌겉질 뇌졸중과 같은 중심성 병변입니다.