Two weeks after botulinum toxin injection into the gastrocnemius for spasticity, which change is MOST expected?

보툴리눔 주사는 긴장을 낮추면서 그 근육을 일시적으로 약화시킨다. 효과가 있는 기간에 스트레칭·석고고정·기능 훈련을 집중한다. 감각에는 영향을 주지 않는다.

정답 해설
보툴리눔 독소(botulinum toxin type A, BoNT-A)를 비복근(gastrocnemius)에 주사한 뒤 2주 시점에 가장 기대되는 변화는 주사 근육의 긴장도(tone) 감소와 함께 나타나는 일시적 근력 약화(transient weakness)이다. BoNT-A는 신경근접합부에서 아세틸콜린(acetylcholine)의 방출을 차단하여 국소적인 화학적 탈신경(chemodenervation)을 유발한다. 이로 인해 과도한 근수축이 억제되면서 경직(spasticity)이 줄어들지만, 동시에 주사된 근육 자체의 수축력도 함께 감소하므로 일시적인 근력 저하가 동반될 수 있다 ^[1][3].

경직 치료에서 BoNT-A의 효과는 즉각적으로 나타나지 않는다. 주사 후 신경근접합부의 기능이 회복되기까지 수일에서 수주가 걸리며, 임상적으로는 보통 1~2주 내에 근긴장도 감소가 관찰되기 시작한다. 따라서 "즉각적이고 영구적인 경직 소실"은 BoNT-A의 작용 기전과 시간 경과에 맞지 않는다. BoNT-A의 효과는 가역적이며, 신경 종말의 재생(reinnervation)과 새로운 신경근접합부 형성에 따라 수개월 후 점차 소실된다 ^[1][3].

오답 이유
보기 2번 "즉각적이고 영구적인 경직 소실"은 틀렸다. BoNT-A는 아세틸콜린 방출을 차단하여 근수축을 억제하지만, 효과 발현에는 수일이 걸리고 지속 시간도 제한적이다. 영구적인 신경 차단이 아니므로 경직이 완전히 사라지는 것도 아니다 ^[1][3].

보기 3번 "주사 근육의 긴장도 증가"는 BoNT-A의 작용 방향과 반대이다. BoNT-A는 과활성화된 근육의 신경 입력을 줄여 근긴장도를 낮추는 치료법이므로, 주사 후 긴장도가 증가하는 것은 기대되지 않는다. 오히려 경직성 하지에서 비복근의 과긴장을 줄여 보행과 균형 개선에 기여할 수 있다 ^[1][2].

보기 4번 "주사 부위의 완전한 감각 소실"도 틀렸다. BoNT-A는 운동신경 말단에서 아세틸콜린 방출을 차단하여 근수축을 억제하는 약물로, 감각신경을 직접 차단하여 감각을 소실시키는 작용이 아니다. 경직 치료에서 감각 소실은 BoNT-A 주사의 기대 효과가 아니다 ^[1][3].

임상 적용 관점
뇌졸중 후 하지 경직 환자에서 비복근에 BoNT-A를 주사하는 목적은 발목의 족저굴곡 경직을 줄여 보행 주기 중 입각기(stance phase)의 발 접촉을 개선하고, 균형과 이동성을 높이는 데 있다. 그러나 주사 근육의 일시적 약화는 기능적 손실로 이어질 수 있으므로, 치료 용량과 근육 선택은 경직 감소와 근력 보존 사이의 균형을 고려해야 한다. 특히 족관절의 능동적 배측굴곡이 제한된 환자에서는 비복근의 과도한 약화가 오히려 보행 안정성을 떨어뜨릴 수 있어, 주사 후 2주 전후의 근긴장도와 근력 변화를 함께 평가하는 것이 중요하다 ^[1][2][3].

경직성 첨내반족(spastic equinovarus foot)에서는 비복근뿐 아니라 가자미근(soleus), 후경골근(tibialis posterior) 등 족저굴곡과 내번에 관여하는 근육들의 과활성화 양상을 함께 평가해야 한다. 진단적 신경 차단(diagnostic nerve block)을 통해 특정 근육의 기여도를 확인한 뒤 BoNT-A 주사 근육을 결정하는 접근이 사용될 수 있다 ^[4].