A patient after stroke has greater weakness in the contralateral upper extremity and face than the lower extremity, with aphasia. Which vascular territory is MOST likely involved?

MCA = 얼굴·상지가 하지보다 심하다. 좌반구면 실어증이 동반된다. ACA는 반대로 하지가 더 심하다. 이 대비가 뇌졸중 국소화 문항의 핵심이다.

핵심 병변 위치의 추론
문제에서 제시된 소견은 반대쪽 상지와 얼굴의 뚜렷한 위약, 상대적으로 경한 하지 위약, 그리고 실어증(aphasia)이다. 뇌졸중 후 편측 위약이 하지보다 상지와 얼굴에서 더 심하게 나타나는 패턴은 중심앞이랑(precentral gyrus)의 체성분절배열(somatotopy) 중 외측 운동피질과 그 하행섬유가 침범되었을 때 전형적이다. 얼굴과 상지는 주로 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA)의 상부 및 하부 분지가 공급하는 외측 대뇌반구 영역에서 조절된다. 여기에 언어 중추인 브로카 영역(Broca’s area)과 베르니케 영역(Wernicke’s area)도 좌측 MCA 영역에 위치하므로, 실어증이 동반된 편측 위약은 좌측 MCA 경색을 강력히 시사한다 ^[1].

혈관 영역별 감별
후대뇌동맥(posterior cerebral artery, PCA) 경색은 주로 후두엽과 내측 측두엽을 침범하여 시야 결손이나 기억장애를 일으키며, 실어증과 상지 우세 편마비를 함께 유발하지 않는다. 기저동맥(basilar artery) 폐쇄는 뇌간 징후, 사지마비, 의식저하 등이 주로 나타나며 일측성 상지·얼굴 우세 위약과 실어증만 단독으로 보이는 경우는 드물다. 전대뇌동맥(anterior cerebral artery, ACA) 경색은 반대쪽 하지의 위약이 상지보다 뚜렷한 것이 특징이며, 실어증은 일반적이지 않다. 따라서 보기의 혈관 영역 중 좌측 MCA가 임상 양상과 가장 잘 부합한다 ^[1].

실어증과 편측성의 의미
실어증은 언어 우성 반구인 좌측 대뇌반구의 병변에서 발생한다. MCA는 좌측 전두엽의 브로카 영역과 측두엽의 베르니케 영역에 혈액을 공급하므로, 좌측 MCA 경색은 운동성 실어증, 감각성 실어증 또는 혼합형 실어증을 유발할 수 있다. 케이스리포트에서도 브로카 실어증과 우측 편마비, 우측 중추성 안면마비가 함께 나타난 증례가 보고되어, 실어증과 반대쪽 상지·얼굴 위약의 조합이 좌측 전방 순환계 허혈과 연관됨을 보여준다 ^[2]. 이는 문제의 증상 구성이 좌측 MCA 영역의 피질 및 피질하 침범과 일치함을 뒷받침한다.

운동기능 분포의 해부학적 근거
일차운동피질에서 얼굴과 상지를 담당하는 영역은 대뇌반구 외측면에 넓게 분포하며, 이 부위는 MCA의 상부 분지와 하부 분지가 주로 관류한다. 반면 하지를 담당하는 운동피질은 대뇌반구 내측면의 중심골옆소엽(paracentral lobule)에 위치하여 ACA가 주로 공급한다. 따라서 MCA 경색에서는 얼굴과 상지의 위약이 하지보다 두드러지게 나타나며, ACA 경색에서는 반대로 하지 위약이 우세하다. 문제에서 상지와 얼굴의 위약이 더 심하다고 기술한 것은 병변이 MCA 영역, 특히 외측 운동피질과 그 백질로 이어지는 부위에 있음을 의미한다 ^[1].

임상 적용과 국시적 접근
물리치료 평가 시 뇌졸중 환자의 편마비 패턴을 보고 병변 혈관 영역을 추정하는 것은 재활 계획 수립에 중요하다. MCA 경색 환자는 상지 기능 회복이 하지보다 더디고, 실어증이 동반되면 운동 지시 이해와 의사소통에 제한이 생긴다. 따라서 치료사는 구두 지시보다 시범과 촉각 유도를 활용하고, 상지의 강제유도운동치료(constraint-induced movement therapy)나 과제지향훈련을 우선적으로 고려해야 한다. 또한 좌측 MCA 경색은 우측 편마비와 실어증을 함께 보이는 가장 흔한 조합이므로, 국시 문제에서 “상지·얼굴 우세 위약 + 실어증”이라는 단서가 제시되면 좌측 MCA를 우선적으로 떠올리는 것이 타당하다 ^[1][2].