대장내시경에서 회맹부에 조약돌 모양 점막과 건너뛴 병변, 깊은 종주궤양이 확인된 28세 남성에게 함께 나타날 가능성이 높은 소견은?

조약돌 점막·종주궤양은 크론병 소견으로, 전층 염증에 의한 항문 누공과 회장 침범에 의한 지용성 비타민 결핍이 동반된다.

조약돌 모양 점막(cobblestone appearance), 건너뛴 병변(skip lesion), 깊은 종주궤양(longitudinal ulcer)은 크론병(Crohn's disease)의 전형적인 내시경 소견입니다. 회맹부(ileocecal area)는 크론병이 가장 흔히 침범하는 부위이기도 합니다. 따라서 이 환자는 크론병으로 접근해야 하며, 크론병에서 동반될 가능성이 높은 소견을 고르는 문제입니다.

크론병은 입에서 항문까지 소화관 전체를 침범할 수 있는 전층성(transmural) 염증 질환입니다. 점막에 국한되지 않고 장벽 전체를 뚫고 들어가는 염증이 특징이므로, 염증이 장벽을 넘어 주변 조직으로 파고들면서 누공(fistula)이나 농양(abscess)을 형성할 수 있습니다. 특히 항문 주위 누공(perianal fistula)은 크론병에서 비교적 흔하게 관찰되는 합병증입니다. 또한 크론병은 소장, 그중에서도 말단 회장(terminal ileum)을 자주 침범하므로 회장의 흡수 장애로 인해 지용성 비타민(A, D, E, K) 결핍이 나타날 수 있습니다. 지용성 비타민은 지방 흡수와 함께 흡수되기 때문에, 말단 회장에 염증이 있으면 담즙산 재흡수와 지방 흡수가 저하되어 지용성 비타민 결핍이 발생하기 쉽습니다.

각 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

1번 — 심한 혈성 설사와 지속되는 뒤무직
혈성 설사와 뒤무직(tenesmus)은 궤양성 대장염(ulcerative colitis)에서 전형적으로 나타나는 증상입니다. 궤양성 대장염은 직장에서 시작하여 위쪽으로 연속적으로 퍼지는 점막 국한 염증이 특징입니다. 크론병에서도 혈변이나 설사가 나타날 수 있지만, 뒤무직은 직장을 주로 침범하는 궤양성 대장염에서 더 특징적입니다.

2번 — 항문 주위 누공과 지용성 비타민 결핍
앞서 설명한 대로 크론병의 전층성 염증은 누공을 잘 만들고, 말단 회장 침범은 지용성 비타민 결핍을 초래할 수 있습니다. 크론병과 장결핵(intestinal tuberculosis)은 임상 양상과 내시경 소견이 유사하여 감별이 어려운 경우가 많지만, 항문 주위 병변(누공, 열구, 농양)은 크론병을 시사하는 중요한 단서입니다 ^[1][2]. 크론병은 장벽 전층을 침범하는 염증이므로 누공이 생길 수 있다는 병태생리가 이 보기를 뒷받침합니다.

3번 — 대장 전체가 늘어나는 독성거대결장
독성거대결장(toxic megacolon)은 심한 대장염에서 대장이 비정상적으로 확장되는 응급 합병증입니다. 궤양성 대장염에서 더 흔하게 발생하며, 크론병에서는 상대적으로 드뭅니다. 크론병은 전층성 염증으로 인해 오히려 장벽이 두꺼워지고 협착(stricture)이 생기는 경향이 있어 대장이 늘어나기보다는 좁아지는 경우가 많습니다.

4번 — 대장 전절제 후 재발 없는 완전 관해
크론병은 수술로 병변 부위를 절제하더라도 남아 있는 소화관 어디에서든 재발할 수 있는 전신적·만성적 질환입니다. 대장 전절제술(colectomy)을 시행해도 소장 등 다른 부위에서 재발할 수 있어 완전 관해를 장담할 수 없습니다. 반면 궤양성 대장염은 대장에 국한된 질환이므로 대장 전절제술을 시행하면 병 자체를 제거하는 효과가 있습니다. 따라서 대장 전절제 후 재발 없는 완전 관해는 궤양성 대장염에 더 부합하는 설명입니다.

5번 — 직장부터 위쪽으로 연속되는 표재성 점막 염증
직장에서 시작하여 위쪽으로 연속적으로 이어지는 표재성 점막 염증은 궤양성 대장염의 특징입니다. 크론병은 직장을 비교적 덜 침범하고(rectal sparing), 병변이 연속적이지 않고 건너뛰며(skip lesion), 점막보다 깊은 층까지 침범하는 전층성 염증이 특징입니다. 문제에서 제시된 건너뛴 병변과 깊은 종주궤양은 크론병을 강하게 시사하는 소견입니다.

크론병의 진단은 단일 검사로 확정되지 않으며 임상 양상, 내시경 소견, 영상 소견, 조직 검사 소견을 종합하여 이루어집니다 ^[2]. 특히 크론병과 장결핵은 내시경 소견이 유사할 수 있어 감별이 중요한데, 회맹부 침범, 종주궤양, 조약돌 점막은 두 질환 모두에서 관찰될 수 있지만 항문 주위 누공은 크론병에 더 특이적인 소견입니다 ^[1]. 크론병에서 항문 주위 누공이 동반되는 것은 전층성 염증이라는 병태생리적 특성에 기인하며, 말단 회장 침범으로 인한 흡수 장애가 지용성 비타민 결핍으로 이어질 수 있다는 점을 연결지어 이해하면 이 문제의 정답이 2번임을 명확히 알 수 있습니다.