28세 여성이 혈당 520 mg/dL, pH 7.15인 당뇨병성 케톤산증으로 내원하였다. 초기 수액요법으로 옳은 것은?

DKA 초기 수액은 순환혈량 회복을 위해 등장성인 0.9% 생리식염수를 먼저 투여한다.

당뇨병성 케톤산증(DKA)에서 초기 수액요법의 핵심은 혈관내 용적을 회복시켜 조직 관류를 개선하는 것입니다. 혈당 520 mg/dL과 pH 7.15는 심한 고혈당과 대사성 산증을 의미하며, 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 인해 상당한 수분과 전해질 결핍이 동반되어 있습니다^[1][2].

초기 수액 선택의 원리

DKA에서 수액 부족은 주로 세포외액(extracellular fluid)의 고갈로 나타납니다. 0.9% 생리식염수(normal saline, NS)는 나트륨 농도 154 mEq/L로 세포외액과 유사한 등장성(isotonic) 용액이기 때문에, 초기에 빠르게 투여하면 혈관내 용적을 효과적으로 회복시킬 수 있습니다^[1][3]. 이는 쇼크 예방과 신장 관류 유지에 필수적입니다.

보기별 분석

보기 1번(칼륨 혼합 수액을 가장 먼저 빠르게 주입)은 부적절합니다. DKA 환자는 총 체내 칼륨(total body potassium)은 부족하지만, 산증과 인슐린 부족으로 인해 칼륨이 세포 밖으로 이동하여 혈청 칼륨 수치는 정상이거나 오히려 높게 측정될 수 있습니다. 초기 수액 단계에서 칼륨을 일률적으로 빠르게 주입하면 고칼륨혈증(hyperkalemia)이나 치명적 부정맥을 유발할 위험이 있습니다. 칼륨 보충은 소변 배출이 확인되고 혈청 칼륨 수치를 확인한 뒤에 시행합니다^[2].

보기 2번(5% 포도당액을 처음부터 빠르게 주입)은 혈당을 더욱 상승시키고 삼투성 이뇨를 악화시키므로 금기입니다. 포도당액은 혈당이 약 250 mg/dL 이하로 떨어진 뒤, 인슐린 주입을 유지하면서 저혈당을 예방할 목적으로 추가합니다^[2].

보기 3번(0.45% 식염수를 12시간에 걸쳐 천천히 보충)은 초기 소생(resuscitation) 단계에는 적합하지 않습니다. 0.45% 식염수는 저장성(hypotonic) 용액으로, 혈관내 용적 회복 효과가 0.9% 생리식염수보다 낮습니다. 초기에 순환혈량이 부족한 상태에서 저장성 수액을 빠르게 주면 혈관내에서 간질로 수분이 이동하여 오히려 혈역학적 안정을 해칠 수 있습니다. 0.45% 식염수는 초기 소생 후 유지 수액 단계에서 고나트륨혈증 경향을 교정할 때 고려합니다^[1][3].

보기 4번(0.9% 생리식염수를 먼저 투여)이 정답입니다. 초기 수액요법의 목표는 순환혈량 회복이므로 등장성 결정질 용액인 0.9% 생리식염수를 먼저 투여합니다^[1][2][3]. 다만 최근 연구에서는 0.9% 생리식염수의 높은 염소 부하가 고염소성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발하거나 급성 신손상(AKI) 발생과 연관될 수 있다는 우려가 제기되면서, 균형 전해질 용액(balanced electrolyte solution, BES)과 비교하는 연구가 활발히 진행되고 있습니다^[1][3]. 그러나 현재까지의 근거에서도 초기 소생 수액으로 등장성 결정질 용액을 먼저 투여한다는 원칙 자체는 변하지 않았으며, 0.9% 생리식염수는 여전히 전통적인 일차 선택 수액입니다^[1][3].

보기 5번(탄산수소나트륨을 먼저 투여)은 일반적으로 권장되지 않습니다. DKA의 산증은 케톤체 생성에 의한 것으로, 수액과 인슐린 투여로 케톤 생성이 억제되면 간에서 케톤이 대사되면서 중탄산염(bicarbonate)이 재생되어 산증이 점차 교정됩니다. 탄산수소나트륨 투여는 역설적으로 뇌척수액 산증을 악화시키거나 저칼륨혈증을 유발할 수 있어, pH가 6.9 이하로 극도로 낮은 중증 산증이나 생명을 위협하는 고칼륨혈증이 동반된 경우에만 신중히 고려합니다^[2].

임상 적용의 흐름

초기에는 0.9% 생리식염수를 10–20 mL/kg로 첫 1시간 동안 투여하여 혈역학을 안정시키고, 이후 총 수분 결핍량을 계산하여 24–48시간에 걸쳐 균등하게 보충합니다^[2]. 혈당이 250 mg/dL 정도로 낮아지면 5% 포도당을 수액에 추가하여 인슐린 주입 중 저혈당을 예방합니다^[2]. 소변 배출이 확인되면 칼륨을 수액에 혼합하여 보충합니다^[2]. 초기 수액의 과도한 용적 주입은 소아에서 뇌부종(cerebral edema) 위험과 연관될 수 있고, 성인에서도 급성 신손상의 위험을 높일 수 있다는 보고가 있으므로 용적 상태와 소변 배출량, 혈역학 지표를 면밀히 감시하며 속도를 조절해야 합니다^[2].