임신 19주 여성에게서 자궁경부무력증을 시사하는 소견으로 옳은 것은?

임신 2분기 통증 없는 자궁경부 개대와 양막 팽윤은 자궁경부무력증의 핵심 소견이다.

자궁경부무력증(cervical insufficiency)은 임신 2분기에 통증 없이 자궁경부가 열리는 상태를 말합니다. ^[2]에서 “painless cervical dilation during the second trimester”라고 정의한 그대로, 진단의 핵심은 규칙적인 자궁수축이나 뚜렷한 통증 없이 경부가 개대되고 양막이 질 쪽으로 팽윤되는 것입니다. 정상 임신에서는 자궁경부가 길고 단단하게 닫혀 있어 태아와 양수를 자궁 안에 지지하지만, 자궁경부의 결합조직이 선천적으로 약하거나 원추절제술 같은 이전 수술력이 있으면 임신 중기로 갈수록 늘어나는 자궁 내용물의 압력을 견디지 못하고 조용히 열리게 됩니다. 이 때문에 임산부는 하복부 통증이나 진통을 거의 느끼지 못한 채 질 분비물 증가, 골반 압박감 정도만 호소하다가 초음파 검사에서 우연히 경부 단축이나 깔때기화(funneling)가 발견되거나, 질 검진에서 양막이 만져지는 단계에 이르게 됩니다.

보기 1의 혈압 상승, 단백뇨, 두통은 전자간증(preeclampsia)의 고전적 3징후입니다. 전자간증은 태반의 혈관 리모델링 이상으로 항혈관형성인자가 증가하면서 전신 내피세포 손상이 생기는 질환으로, 임신 20주 이후에 새로 발생한 고혈압과 단백뇨가 진단 기준입니다. 자궁경부의 구조적 문제와는 병태생리 기전이 다릅니다.

보기 2의 규칙적인 자궁수축과 심한 하복부 통증은 조기진통(preterm labor)의 임상 양상입니다. 조기진통은 자궁수축이 규칙적으로 반복되면서 경부 변화를 동반하는 상태로, 프로스타글란딘과 옥시토신 수용체 활성화로 자궁근층이 수축하기 때문에 통증이 뚜렷합니다. 자궁경부무력증은 수축이 선행하지 않고 경부가 먼저 열린다는 점에서 감별됩니다. 다만 자궁경부무력증이 진행되어 양막이 질 내로 돌출되면 이차적으로 염증 반응이 생기고 결국 진통이 유발될 수 있어, 초기에는 통증이 없더라도 말기에는 조기진통과 구분이 어려워질 수 있습니다.

보기 3의 선홍색 질출혈과 복부 강직은 태반조기박리(placental abruption)를 시사합니다. 태반이 태아 분만 전에 자궁벽에서 분리되면서 태반 뒤 공간에 혈종이 생기고, 혈액이 자궁근층을 자극해 지속적인 자궁긴장과 압통을 유발합니다. 출혈이 외부로 보이지 않는 은닉성 출혈일 수도 있어 복부 강직이 중요한 단서가 됩니다. 자궁경부무력증에서도 경부가 열리면서 소량의 출혈이 있을 수 있으나, 복부 강직은 동반되지 않습니다.

보기 4의 발열과 악취 나는 화농성 질분비물은 융모양막염(chorioamnionitis)이나 세균성 질염 같은 감염성 질환을 시사합니다. 융모양막염은 세균이 양막과 융모막에 침범해 염증이 생기는 질환으로, 발열과 자궁압통, 악취 분비물, 산모와 태아의 빈맥 등이 나타납니다. 감염으로 인한 염증성 사이토카인이 자궁경부의 콜라겐 분해를 촉진해 이차적으로 경부 개대를 유발할 수 있지만, 감염 자체가 자궁경부무력증의 일차적 정의는 아닙니다.

자궁경부무력증의 진단은 주로 임신 중기 초음파에서 경부 길이 단축(보통 25mm 미만)이나 깔때기화 소견, 그리고 질 검진에서 통증 없는 경부 개대와 양막 팽윤으로 이루어집니다. ^[1]은 자궁경부무력증이 전체 임신의 1~2%에 영향을 미치며 2분기 태아 손실과 자연 조산의 주요 원인이라고 밝히고 있습니다. ^[3]은 자궁경부무력증 진단 후 자궁경부원형결찰술(cervical cerclage)을 시행한 여성들을 대상으로 결찰 시기에 따른 주산기 예후를 분석했는데, 이는 진단 시점이 빠를수록 결찰을 통해 임신 주수를 연장할 기회가 커진다는 임상적 의미를 가집니다. ^[4]는 경부가 이미 개대되어 양막이 질로 돌출된 응급 상황에서도 26~27주+6일 사이의 단태임신에서 응급 자궁경부원형결찰술의 효과를 평가했으며, 이는 보기 5와 같은 진행된 자궁경부무력증 소견이 실제 임상에서 응급 수술 적응증으로 이어질 수 있음을 보여줍니다.