반복 구토 환자에서 예상되는 산염기 변화는?

위산 소실은 대사성 알칼리증을 유발한다. 따라서 대사성 알칼리증이 가장 적절하다. 대사성 산증, 호흡성 산증 등은 다른 상황에서 고려될 수 있으나 이 문항의 핵심 소견이나 우선순위와는 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 먼저 해결해야 할 생명위협 문제와 평가 단계가 다른 경우가 많다.

반복 구토 환자에서 예상되는 산염기 변화는 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)이다. 위 내용물에는 염산(HCl)이 다량 포함되어 있는데, 구토가 반복되면 위산이 체외로 소실되면서 수소 이온(H⁺)의 소실이 발생한다. 이는 세포외액에서 고정산(fixed acid)이 빠져나가는 상황이므로, 상대적으로 중탄산염(HCO₃⁻)이 축적되어 혈장 HCO₃⁻ 농도와 동맥혈 pH가 함께 상승한다 ^[2][4].

대사성 알칼리증의 발생(pathogenesis)은 단순히 위산 소실만으로 설명되지 않는다. 구토로 인한 위산 소실은 알칼리증을 ‘생성(generation)’하는 단계이고, 이후 신장이 과잉의 중탄산염을 배설하지 못하는 ‘유지(maintenance)’ 단계가 동반되어야 알칼리증이 지속된다. 반복 구토는 체액량 감소(hypovolemia), 염소 고갈(chloride depletion), 저칼륨혈증(hypokalemia)을 유발하는데, 이러한 상태에서는 신장이 중탄산염을 충분히 배설하지 못하므로 대사성 알칼리증이 유지된다 ^[4]. 특히 염소 고갈은 원위 세뇨관에서 중탄산염 재흡수를 증가시키는 핵심 기전이다.

손발 저림은 대사성 알칼리증에서 관찰될 수 있는 신경근육 증상이다. 알칼리혈증에서는 혈중 이온화 칼슘(ionized calcium)이 알부민과 결합하는 비율이 증가하여 이온화 칼슘 농도가 감소하고, 이로 인해 신경근육 흥분성이 높아져 저림, 감각 이상, 심하면 테타니(tetany)까지 나타날 수 있다. 제시된 사례에서 손발 저림을 호소하는 것은 이러한 병태생리와 일치한다 ^[3].

임상적으로 반복 구토 환자에서 대사성 알칼리증은 저칼륨혈증과 흔히 동반된다. 구토 자체로는 칼륨 손실이 크지 않지만, 알칼리증과 이차성 고알도스테론증, 신장을 통한 칼륨 배설 증가가 겹쳐 저칼륨혈증이 발생한다 ^[4]. 동맥혈 pH가 7.55 이상인 중증 대사성 알칼리증은 사망률 증가와 연관되므로, 단순히 수치 이상으로만 볼 것이 아니라 원인 교정과 함께 염소 및 칼륨 보충, 체액량 회복이 필요하다 ^[1][2].

보기에서 대사성 산증(1), 호흡성 산증(2), 혼합성 산증(3), 정상 음이온차 산증(5)은 모두 수소 이온 축적 또는 중탄산염 소실을 전제로 하는 산증 범주이므로, 위산 소실이 주된 기전인 반복 구토 환자의 산염기 변화와는 방향이 반대이다.