제거량을 0으로 두고 혈류량도 낮췄는데 혈압이 오르지 않을 때 판단은?

제거를 멈추고 혈류량을 낮췄는데도 혈압이 오르지 않으면 패혈증, 출혈, 심근 기능 저하, 부정맥, 진정제 과다처럼 CRRT 밖의 원인일 때가 많다. 활력징후를 다시 재고 승압제 라인과 최근 I/O를 확인해 보고한다. 기계부터 정지시키면 회로가 굳어 혈액을 잃게 된다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 14 (혈압이 떨어질 때)

CRRT 중 혈압이 오르지 않을 때의 접근

제거량(ultrafiltration volume)을 0으로 두고 혈류량(blood flow rate)도 낮췄는데 혈압이 오르지 않는 상황은, CRRT 자체의 설정 문제라기보다는 환자의 기저 상태나 CRRT 외적인 원인에 의해 혈역학적 불안정이 지속되고 있을 가능성을 먼저 고려해야 합니다. 정답은 3번, CRRT 밖의 원인을 찾아 보고한다입니다.

왜 CRRT 설정을 더 조절하지 않는가

제거량을 0으로 설정했다는 것은 투석막을 통한 수분 제거를 멈췄다는 뜻입니다. 혈류량까지 낮춘 것은 체외순환으로 인한 혈역학적 부담을 줄이기 위한 조치입니다. 그런데도 혈압이 오르지 않는다면, 저혈압의 원인이 CRRT의 수분 제거나 체외순환 자체에만 있지 않다는 신호로 해석할 수 있습니다.

패혈성 쇼크(septic shock)나 전격성 심근염(fulminant myocarditis) 같은 질환에서는 혈관 확장, 심근 수축력 저하, 혈관 내 저항 소실 등이 저혈압의 핵심 기전입니다. Surviving Sepsis Campaign 가이드라인은 패혈성 쇼크에서 혈역학적 불안정이 지속될 때 수액 반응성 평가와 승압제 사용, 원인 감염 조절 등 환자 전반의 상태를 재평가하도록 권고합니다 ^[1]. 전격성 심근염 합의문에서도 빠르게 발생하는 저혈압과 심인성 쇼크(cardiogenic shock)가 핵심 특징이며, 원인 질환에 대한 조기 진단과 치료가 예후를 좌우한다고 설명합니다 ^[3].

따라서 CRRT 설정만 반복적으로 조절하는 것은 저혈압의 실제 원인을 놓치게 만들 수 있습니다. 예비 간호사가 취해야 할 행동은 활력징후와 의식 상태, 소변량, 피부 관류, 출혈 징후, 최근 검사 결과(젖산, 염기 결핍, 심장 효소, 염증 지표 등)를 종합하여 의사에게 보고하고, 수액 반응성 평가나 승압제 용량 조절, 심초음파 등 추가 처치가 필요한지 확인하는 것입니다.

다른 보기가 적절하지 않은 이유

1번, 투석액 유량을 올려 산증을 교정한다 — 투석액 유량(dialysate flow rate)을 올리면 용질 제거는 증가하지만, 저혈압이 지속되는 상황에서 산증 교정만을 위해 투석액 유량을 높이는 것은 혈압 상승의 직접적 해결책이 아닙니다. 패혈성 쇼크에서 대사성 산증은 조직 저관류의 결과일 수 있으므로, 원인(저혈압)을 해결하지 않고 산증만 교정하려는 접근은 우선순위가 맞지 않습니다 ^[1].

2번, 항응고제를 늘려 회로를 지킨다 — 항응고제는 회로 응고를 예방하기 위한 것이지 혈압을 올리는 처치가 아닙니다. 오히려 출혈 경향이 있는 환자에서 항응고제를 늘리면 출혈 위험을 높여 혈역학적 상태를 악화시킬 수 있습니다.

4번, 제거량을 음수로 설정해 수액을 넣는다 — CRRT 기계에서 제거량을 음수로 설정하는 방식은 기계마다 다를 수 있으나, 일반적으로 수액 제거를 멈춘 상태에서 추가 수액 투여가 필요하다면 별도의 수액 주입 경로나 CRRT의 보충액 설정을 통해 조절합니다. 단순히 제거량을 음수로 바꾸는 조작은 수액 과부하나 전해질 불균형을 초래할 수 있고, 저혈압의 원인이 수액 부족인지, 심인성인지, 혈관 확장인지에 대한 평가 없이 시행해서는 안 됩니다 ^[1][4].

5번, 기계를 정지시키고 회로를 잠근다 — 혈압이 오르지 않는다고 해서 즉시 CRRT를 중단하고 회로를 잠그는 것은 적절하지 않습니다. 회로를 잠그면 체외순환 혈액이 환자에게 반환되지 못해 혈액 손실이 발생할 수 있고, CRRT 중단으로 요독 물질과 수분, 전해질 조절이 중단됩니다. 기계 정지는 의사 처방이나 명확한 응급 상황(예: 심각한 회로 응고, 공기 색전, 카테터 문제)에서만 고려해야 합니다 ^[4].

임상에서의 판단 흐름

CRRT 적용 환자에서 혈압이 떨어지면 먼저 제거량을 줄이거나 0으로 설정하고, 혈류량을 낮추는 것은 초기 대응으로 적절합니다. 그런데도 혈압이 회복되지 않으면 다음 단계로 넘어가야 합니다. 저혈압의 원인은 패혈성 쇼크에서의 혈관 확장과 모세혈관 투과성 증가, 전격성 심근염에서의 심박출량 감소, 출혈, 긴장성 기흉, 심낭압전, 부정맥, 약물(진정제, 승압제 용량 부족) 등 CRRT 외적인 요소일 가능성이 높습니다 ^[1][3]. 급성 신손상(AKI) 환자는 기저 질환 자체가 중증인 경우가 많아 혈역학적 불안정이 신손상의 원인인 동시에 결과로 작용할 수 있습니다 ^[4].

따라서 CRRT 설정을 아무리 조절해도 혈압이 오르지 않는다면, “기계 문제가 아니라 환자 문제”라는 관점으로 전환하여 활력징후와 검사 결과를 종합해 의료진에게 보고하는 것이 가장 안전하고 정확한 판단입니다.