투석 치료 중 혈압이 떨어지는 상황은 신대체요법 관련 혈역학적 불안정성(HIRRT)의 전형적인 임상 양상입니다. HIRRT는 집중치료실에서 시행하는 모든 신대체요법 양식에서 흔히 발생하며 사망률 증가 및 신장 회복 저해와 연관됩니다
[1]. 혈압 저하가 발생했을 때 간호사가 취해야 할 가장 우선적인 조치는 혈관 내 혈액량을 보존하고 추가적인 체액 제거를 막는 것입니다.
투석 중 혈압이 떨어지는 핵심 기전 중 하나는 투석 회로 자체가 순환 혈액량에 미치는 영향입니다. 혈액이 체외 회로로 이동하면서 유효 순환 혈액량이 일시적으로 감소하고, 이에 대한 보상 기전이 충분하지 않으면 저혈압이 발생합니다. 이러한 상황에서 한외여과(ultrafiltration), 즉 환자로부터 체액을 제거하는 설정을 그대로 유지하면 혈관 내 용적이 더욱 감소하여 저혈압이 악화됩니다. 따라서 체액 제거 속도를
0으로 설정하는 것이 가장 우선적인 중재입니다.
각 보기를 검토하면 다음과 같습니다.
1. Dialysate 유량을 두 배로 올린다
투석액 유량을 높이면 용질 청소율은 증가할 수 있지만 혈압을 회복시키는 직접적인 기전은 없습니다. 오히려 투석액 온도나 조성에 따라 혈관 긴장도에 영향을 줄 수는 있으나, 유량 자체를 올리는 것은 저혈압 상황에서 우선 고려할 조치가 아닙니다.
2. Replacement 유량을 절반으로 줄인다
보충액 유량은 혈액여과(hemofiltration)에서 대체 용적을 보충하는 설정입니다. 이를 줄이면 대류 용질 제거는 감소하지만, 체액 제거 속도(순 한외여과율)와는 별개의 설정입니다. 저혈압의 원인이 순 한외여과에 있다면 replacement 유량 조절보다는 순 제거량을 먼저 중단해야 합니다.
3. Anticoagulation 주입을 중단한다
항응고제 중단은 회로 응고 위험을 높일 뿐, 혈압 상승에 직접적인 도움이 되지 않습니다. 저혈압의 원인이 항응고제에 대한 과민반응이 아니라면 우선 조치로 적절하지 않습니다.
4. Pt removal을 0으로 둔다
Pt removal은 환자로부터의 체액 제거 속도를 의미합니다. 혈압 저하 시 체액 제거를 중단하면 혈관 내 용적이 더 이상 감소하지 않아 저혈압 진행을 막을 수 있습니다. HIRRT의 기전이 주로 유효 순환 혈액량 감소와 연관된다는 점에서
[1], 체액 제거 중단은 가장 직접적이고 즉각적인 중재입니다.
5. Blood flow를 최대로 올린다
혈류 속도를 올리면 체외 회로로 이동하는 혈액량이 더 많아져 오히려 유효 순환 혈액량이 일시적으로 더 감소할 수 있습니다. 저혈압 상황에서 혈류 속도를 높이는 것은 적절하지 않습니다.
HIRRT는 모든 신대체요법 양식에서 발생할 수 있으며 사망률 증가와 신장 회복 저해로 이어질 수 있으므로
[1], 혈압이 떨어지는 즉시 체액 제거를 중단하고 환자의 혈역학 상태를 재평가하는 것이 안전합니다. 이후 혈압이 회복되면 제거 속도를 낮추어 재개하거나, 승압제 사용 및 투석액 온도 조절 등 추가 전략을 고려할 수 있습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Mechanisms for hemodynamic instability related to renal replacement therapy: a narrative review일반논문Adrianna Douvris, Khalid Zeid, Swapnil Hiremath, Sean M. Bagshaw, Ron Wald, William Beaubien‐Souligny (2019) · DOI: 10.1007/s00134-019-05707-w