간호기록 작성 원칙으로 옳지 않은 것은?

간호기록은 사실만을 정확하게 적으며 추측이나 의견을 사실처럼 기록해서는 안 된다. 적시성·정확성·완결성·보안성이 원칙이다.

간호기록은 환자 상태를 이어서 전달하는 공식 문서이자 법적 증거 자료입니다. 작성 원칙을 묻는 문항은 옳지 않은 것을 고르는 형태로 자주 나오므로 금지 행위를 확실히 정리해 두어야 합니다.

간호기록의 다섯 가지 원칙
첫째, 정확성입니다. 보고 듣고 측정한 사실만 적으며 추측이나 개인적 판단을 사실처럼 쓰지 않습니다. 환자가 한 말은 그대로 인용해 적습니다. 둘째, 적시성입니다. 관찰하거나 수행한 즉시 기록하고 미리 앞당겨 적지 않습니다. 셋째, 완결성입니다. 필요한 내용을 빠뜨리지 않고 날짜와 시간, 서명을 남깁니다. 넷째, 간결성입니다. 정해진 약어와 표준 용어만 사용합니다. 다섯째, 보안성입니다. 환자 정보를 함부로 노출하지 않습니다.

정답 근거
보기 1번 추측한 내용을 보완하여 기록한다가 정답입니다. 추측을 사실처럼 적으면 다음 근무자가 잘못된 정보를 근거로 판단하게 되고, 법적 분쟁에서도 기록 전체의 신뢰가 무너집니다. 사실만 적는다는 원칙이 정답을 가르는 결정적 단서입니다.

오답 분석
- 2. 정해진 약어만 사용한다: 기관에서 승인한 약어만 써야 오해가 생기지 않으므로 옳은 원칙입니다.
- 3. 관찰한 즉시 기록한다: 적시성 원칙으로 시간이 지나면 기억이 왜곡됩니다.
- 4. 정확한 시간을 함께 적는다: 사건의 전후 관계를 확인하는 근거가 되므로 반드시 필요합니다.
- 5. 기록자의 서명을 남긴다: 책임 소재를 분명히 하는 절차로 모든 기록에 필요합니다.

연관 개념
간호조무사는 자신이 직접 수행하고 관찰한 내용만 기록하며 다른 사람이 한 일을 대신 적지 않습니다. 기록에 빈칸을 남기지 않고 줄을 그어 채우며, 잘못 쓴 부분은 지우지 않고 한 줄을 그어 표시합니다. 전자의무기록에서도 같은 원칙이 그대로 적용됩니다.