간호기록 작성 시 올바른 방법이 아닌 것은?

간호기록은 법적 문서이므로 지워지지 않는 펜을 사용해야 하며, 연필 사용은 금지됩니다.

간호기록 작성의 기본 원칙

간호기록은 제공된 간호의 증거로, 무엇이 언제 발생했는지를 명확히 설명하는 법적 문서이다^[1]. 기록의 정확성과 신뢰성을 유지하기 위해 반드시 지켜야 할 원칙들이 있다. 문제에서 제시된 보기 중 연필로 작성하는 것은 올바른 방법이 아니다. 연필은 쉽게 지워지거나 번질 수 있어 기록의 영구성과 무결성을 보장할 수 없기 때문이다. 간호기록은 지워지지 않는 볼펜으로 작성해야 하며, 이는 기록이 추후 법적 증거로 사용될 가능성을 고려한 기본적인 실무 지침이다.

오답 분석: 올바른 기록 방법

나머지 보기들은 모두 간호기록 작성 시 올바른 방법이다.

1. 오류 발견 시 두 줄을 긋고 서명한다는 원칙은 기록의 투명성을 보장한다. 수정액이나 지우개로 오류를 완전히 지워버리면 원래 무엇을 기록했는지 알 수 없게 되어 기록의 신뢰성이 훼손된다. 원본 내용을 확인할 수 있도록 두 줄을 긋고, 수정한 사람이 누구인지 밝히기 위해 서명하는 것이 정확한 방법이다. 이는 전자의무기록(EHR) 환경에서도 수정 이력이 남도록 시스템적으로 관리되는 것과 동일한 맥락이다^[4].

3. 시간순으로 기록한다는 원칙은 사건의 인과관계와 경과를 명확히 파악하기 위해 필수적이다. 연구에 따르면 수술 중 전자의무기록 문서화의 정확성을 평가할 때, 사건의 타임스탬핑(time-stamping) 오류가 중요한 평가 지표로 사용된다^[4]. 이는 시간 순서에 따른 기록이 환자 상태 변화와 제공된 중재를 이해하는 데 얼마나 중요한지를 보여준다.

4. 객관적 사실을 기록한다는 것은 간호사가 관찰하고 측정한 내용을 주관적인 해석이나 판단을 배제하고 그대로 기술하는 것을 의미한다. 예를 들어, "환자가 통증을 심하게 호소함"이라는 주관적 표현보다는 "환자가 NRS 통증 척도 8점을 보고함"과 같이 측정 가능한 사실을 기록해야 한다. 이는 의료진 간의 정확한 정보 전달과 법적 분쟁 시 방어 논거를 마련하는 근거가 된다.

5. 약어는 표준화된 것만 사용한다는 원칙은 의사소통 오류로 인한 환자 안전 사고를 예방하기 위해 매우 중요하다. 기관에서 공식적으로 승인한 약어 목록 외에 개인적인 약어나 모호한 축약어를 사용하면 타 직종 간 정보 전달 시 심각한 오해를 불러일으킬 수 있다. 정맥 주사 항생제 투여 기록을 분석한 연구에서도 처방과 간호기록 간의 불일치가 흔히 발견되며, 이는 명확하지 않은 용어 사용이나 문서화 방식의 차이에서 비롯될 수 있음이 지적되었다^[3].