의무기록 작성 시 옳지 않은 것은?

의무기록의 오류는 두 줄을 긋고 서명 후 수정하며, 새로 작성하지 않습니다.

의무기록 작성은 환자 안전과 의료의 연속성을 보장하는 핵심 업무입니다. 기록의 정확성과 신뢰성을 유지하기 위한 기본 원칙을 이해하는 것이 중요합니다.

의무기록 작성의 기본 원칙

의무기록은 법적 효력을 지니는 문서이므로, 기록의 진실성과 추적 가능성이 가장 중요합니다. 검은색 펜을 사용하는 것은 기록이 번지거나 지워지지 않고 장기간 보존되도록 하기 위함입니다. 기록을 한 후에는 반드시 작성자가 즉시 서명하여 해당 기록에 대한 법적 책임을 명확히 해야 합니다. 또한, 투약이나 처치와 같은 중요한 행위는 환자 상태 변화의 시간적 흐름을 파악할 수 있도록 정확한 시간을 기록하는 것이 필수적입니다. 약어 사용은 의료진 간의 의사소통 오류를 유발하여 환자 안전을 위협할 수 있으므로, 승인된 약어 목록 외에는 사용을 금지하는 것이 원칙입니다 .

오류 수정의 올바른 방법

의무기록 작성 중 오류가 발생했을 때, 원본 기록을 훼손하거나 새로 작성하는 것은 절대 허용되지 않습니다. 이는 기록의 위변조로 간주될 수 있기 때문입니다. 올바른 수정 방법은 오류가 있는 부분에 두 줄의 평행선을 긋고, 수정한 사람의 서명과 함께 수정 일시를 기입하는 것입니다. 원본 내용을 지우개로 지우거나 수정액으로 덮는 행위, 그리고 기록지를 통째로 교체하는 행위는 모두 부적절합니다. 따라서 오류가 발생했을 때 기록지를 새로 작성하는 것은 옳지 않은 방법입니다.

의무기록의 정확성은 환자 안전과 직결됩니다. 한 연구에 따르면, 전자 의약품 관리 시스템(eMM)을 도입했을 때 종이 기반 기록에 비해 투약 기록의 정확성이 유의미하게 향상되었습니다 ^[2]. 이는 정확한 기록이 단순한 행정 절차를 넘어, 실제 임상 현장에서 환자에게 투약 오류가 발생할 위험을 줄이는 데 결정적인 역할을 한다는 것을 보여줍니다. 따라서 의무기록 작성 원칙을 준수하는 것은 환자에게 안전한 돌봄을 제공하기 위한 가장 기본적이면서도 중요한 실무 역량입니다.