다음과 같은 특징을 보이는 병변은?

관통동맥 폐색으로 뇌 깊은 곳에 생기는 15mm 미만의 작은 허혈병변이 열공경색이다.

정답 해설
정답은 1번 열공경색(lacunar infarction)입니다. 문제에서 제시한 세 가지 특징, 즉 깊은 곳으로 들어가는 가는 동맥(관통동맥)의 폐색, 매우 작은 병변 크기, 바닥핵(basal ganglia)이나 속섬유막(internal capsule) 호발 부위는 열공경색의 전형적인 정의에 해당합니다.

병태생리와 발생 기전
열공경색은 뇌의 비피질(noncortical) 부위에 생기는 작은 허혈성 뇌경색입니다. 큰 대뇌동맥에서 갈라져 나와 뇌실질 깊숙이 주행하는 관통동맥(penetrating artery)이 막히면서 발생합니다. 이 관통동맥은 지름이 작고 곁순환이 거의 없어, 한 가닥이 폐색되면 해당 동맥이 담당하는 아주 국소적인 영역에만 허혈이 발생합니다. 그 결과 병변의 크기가 매우 작게 나타나며, 고전적으로는 지름 15 mm 미만으로 정의됩니다 ^[1]. 다만 최근 연구에서는 병변 크기가 모동맥(parent artery)에서 갈라져 나오는 관통분지의 차수(order)와 더 밀접한 상관관계를 보인다는 점도 보고되고 있습니다 ^[1].

호발 부위와 임상 양상
관통동맥이 주로 분포하는 바닥핵(basal ganglia), 속섬유막(internal capsule), 시상(thalamus), 교뇌(pons) 등에서 잘 발생합니다. 속섬유막의 뒤다리(posterior limb)는 겉질척수로(corticospinal tract)가 지나가는 곳이므로, 이 부위에 열공경색이 생기면 순수운동마비(pure motor hemiparesis)가 특징적으로 나타납니다 ^[2][4]. 다만 속섬유막 병변이라도 인지 기능과 관련된 피질하 경로가 침범되면 운동·감각 증상 없이 급성 혼란이나 단어 찾기 어려움 같은 인지 증상만 단독으로 나타날 수 있어, CT에서 음성으로 나온 경우 MRI 확인이 필요합니다 ^[4].

오답 감별
뇌출혈(intracerebral hemorrhage)은 고혈압성 소동맥 파열로 생기며 병변이 혈종으로 나타나 크기가 크고, 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage)은 뇌 표면 동맥류 파열로 지주막하 공간에 출혈이 퍼지는 양상입니다. 뇌부종(cerebral edema)과 뇌탈출(brain herniation)은 국소 동맥 폐색으로 인한 작은 병변이 아니라 두개내압 상승에 따른 이차적 현상입니다. 따라서 관통동맥 폐색, 작은 크기, 심부 회백질·백질 호발이라는 조합은 열공경색에 가장 부합합니다.

임상적 의의
열공경색은 전체 허혈성 뇌졸중의 약 25%를 차지할 만큼 흔합니다 ^[1]. 초기 증상이 경미하더라도 단일 소피질하 경색(single small subcortical infarction) 환자의 약 20~25%에서 조기 신경학적 악화(early neurological deterioration)가 발생하고, 이는 불량한 기능적 예후와 강하게 연관됩니다 ^[3]. 또한 열공경색 부위에서 지연성 출혈성 변환(hemorrhagic transformation)이 나타날 수 있어, 아급성기에도 증상 변화를 주의 깊게 관찰해야 합니다 ^[2].