뇌경색 후 환자가 양쪽 눈 모두에서 오른쪽 절반이 보이지 않는다고 호소하며 오른쪽 물건에 자주 부딪힌다. 침범이 의심되는 혈관 영역은?

뒤대뇌동맥은 후두엽의 일차시각피질을 공급하므로 한쪽이 막히면 반대쪽 시야가 양안에서 함께 결손되는 동측 반맹이 생긴다. 왼쪽 후두엽 침범이면 오른쪽 시야가 보이지 않는다. 시야 결손은 편측무시와 달리 환자가 자각하는 경우가 많고 머리 돌림 탐색 훈련과 환경 배치로 접근한다.

병태생리와 신경해부학적 기전

뇌경색 후 양쪽 눈 모두에서 오른쪽 절반이 보이지 않는 증상은 동측 반맹(homonymous hemianopia)에 해당한다. 시각 경로는 눈에서 시작하여 시신경교차(optic chiasm)를 지나면서 양쪽 눈의 같은 쪽 시야 정보가 반대쪽 대뇌 반구로 전달된다. 즉, 오른쪽 시야의 정보는 왼쪽 대뇌 반구에서 처리된다. 따라서 오른쪽 반맹이 발생했다는 것은 왼쪽 대뇌 반구의 시각 경로가 손상되었음을 의미한다.

시각 경로 중에서도 뒤대뇌동맥(posterior cerebral artery, PCA)이 담당하는 영역은 후두엽의 일차 시각 피질(striate cortex)과 무선조 피질(extrastriate cortex), 그리고 무릎조상로(geniculocalcarine tract)이다. 이 부위에 경색이 발생하면 반대쪽 시야의 절반이 소실되는 동측 반맹이 나타난다. 근거 자료 ^[1]은 뒤대뇌동맥 경색 환자에서 사분맹(quadrantanopia)과 동측 반맹이 발생하는 기전을 선조 피질, 무선조 피질, 무릎조상로의 침범 정도 차이로 설명하고 있다. 근거 자료 ^[2]에서도 동측 반맹의 임상-해부학적 상관관계를 분석하면서, 병변의 위치가 시각 경로의 어느 부위인지에 따라 시야 결손의 양상이 결정된다고 보고하였다.

혈관 영역별 감별

보기에서 제시된 혈관 영역 중 시각 경로와 직접적으로 연결되는 혈관은 뒤대뇌동맥이다. 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery)은 전두엽과 두정엽의 내측면을 담당하고, 중대뇌동맥(middle cerebral artery)은 대뇌 반구의 외측면을 담당한다. 중대뇌동맥 경색에서도 시각로(optic radiation)가 손상되면 동측 반맹이 발생할 수 있으나, 문제에서 제시된 “양쪽 눈 모두에서 오른쪽 절반이 보이지 않는” 증상은 후두엽의 일차 시각 피질 손상을 시사한다. 근거 자료 ^[3]은 뒤대뇌동맥 분포의 후두엽 경색 환자 69명을 대상으로 한 전향적 연구에서 완전 동측 반맹의 회복 양상을 분석하였는데, 이는 뒤대뇌동맥 경색이 동측 반맹의 주요 원인임을 뒷받침한다.

앞맥락얼기동맥(anterior choroidal artery)은 속섬유막(internal capsule) 뒤다리와 시각로의 일부에 혈액을 공급하지만, 고립된 완전 반맹보다는 반대쪽 운동·감각 결손과 함께 나타나는 경우가 많다. 위소뇌동맥(superior cerebellar artery)은 소뇌와 뇌간의 일부를 담당하므로 시야 결손을 직접 유발하지 않는다.

임상 적용과 국시 빈출 포인트

작업치료 평가 시 동측 반맹 환자는 시야 결손 쪽에 있는 물건을 인지하지 못해 부딪히거나, 식판의 한쪽 음식을 남기는 양상을 보인다. 문제에서 “오른쪽 물건에 자주 부딪힌다”는 진술은 왼쪽 뒤대뇌동맥 경색으로 인한 오른쪽 동측 반맹의 전형적인 임상 양상이다. 근거 자료 ^[4]는 오른쪽 뒤대뇌동맥 폐색으로 왼쪽 동측 반맹과 왼쪽 반신 감각 저하가 발생한 증례를 보고하면서, 뒤대뇌동맥 영역 경색이 시각 피질뿐 아니라 시상까지 침범할 수 있음을 보여준다. 이는 뒤대뇌동맥이 후두엽과 시상의 일부에 혈액을 공급하기 때문이다.

국가시험에서는 시야 결손의 방향과 침범된 대뇌 반구의 관계를 묻는 문제가 자주 출제된다. 오른쪽 시야 결손은 왼쪽 대뇌 반구의 병변, 왼쪽 시야 결손은 오른쪽 대뇌 반구의 병변이라는 원칙을 기억해야 한다. 또한 뒤대뇌동맥 경색은 중대뇌동맥 경색과 달리 운동 마비가 뚜렷하지 않으면서 시야 결손이 주 증상으로 나타난다는 점도 감별에 중요하다.