종이 간호기록에 잘못 기록한 내용을 정정할 때 옳은 방법은?

종이 간호기록 정정은 원문이 보이게 한 줄만 긋고 날짜와 서명을 남긴다

간호기록은 의료법과 의료기관 인증 기준에서 요구하는 법적 문서입니다. 기록을 잘못 남겼을 때 임의로 지우거나 수정액을 사용하면 기록의 무결성이 훼손되어 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 종이 기록의 정정 원칙은 원본을 보존하면서 정정 사실과 정정한 사람을 명확히 남기는 것입니다.

정답 해설
종이 간호기록에서 잘못 기록한 내용은 해당 내용 위에 한 줄(가로선)만 긋고 원문이 읽히도록 남겨둔 뒤, 정정한 날짜와 함께 서명합니다. 원문을 남기는 이유는 기록의 연속성과 투명성을 보장하기 위함입니다. 임상 문서화에서 기록의 무결성(integrity)은 환자 안전과 법적 책임의 핵심 요소로 간주되며, 인공지능 기반 문서 생성이 도입되는 환경에서도 기록의 신뢰성과 책임 소재가 주요 쟁점으로 논의됩니다 [4].

오답 해설
수정액으로 덮거나(1번), 해당 줄을 까맣게 칠하거나(2번), 지우개로 지우는 행위(4번)는 모두 원본 기록을 훼손합니다. 기록을 새로 쓰고 원본을 폐기하는 것(3번) 역시 원본 문서가 사라지므로 정정 이력이 남지 않아 부적절합니다. 임상 문서화에서 기록의 정확성과 신뢰성은 처방-투약-기록 간 불일치를 평가하는 연구에서도 핵심 지표로 다뤄집니다. 정맥 투여 항감염제의 처방과 간호기록 간 불일치를 분류한 연구에서는 기록(documentation) 자체의 오류가 별도의 범주로 구분될 만큼 문서화 품질이 독립적으로 평가됩니다 [1]. 이는 기록을 지우거나 고쳐 쓰는 방식이 아니라, 원본을 유지한 채 정정하는 방식이어야 감사(audit)와 추적이 가능함을 시사합니다.

임상 적용 포인트
전자의무기록(EMR)에서는 시스템이 정정 이력과 작성자를 자동으로 남기지만, 종이 기록에서는 정정자가 직접 서명과 날짜를 기입해야 동일한 수준의 추적 가능성을 확보할 수 있습니다. 의료진이 문서화에 사용하는 시간이 근무 시간의 상당 부분을 차지한다는 보고가 있으며, 음성인식이나 자동 기록 생성 기술이 이를 줄이기 위해 도입되고 있습니다 [2][3]. 그러나 이러한 기술이 도입되더라도 잘못 생성된 기록을 정정할 때는 동일한 원칙, 즉 원본을 남기고 정정자와 정정 시점을 명시하는 원칙이 적용되어야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Evaluation of Intravenous Administration of Anti-Infective Agents and Documentation Quality in Orthopedics and Trauma Surgery: A Quantitative Study on Discrepancies Between Physician Prescriptions and Nursing Records.일반논문Dahse AJ, Klimpel L, Heinitz K, Neininger MP, Lübbert C, Huke A, Kleber C, Roth A, Pempe C, Notov D, Hepp P, Heyde CE, Bertsche T, Remane Y. (2026) · DOI: 10.3390/antibiotics15040341[2]Assessing the Reliability, Accuracy, and Relevance of Artificial Intelligence Speech Recognition for Clinical Documentation: A Scoping Review.일반논문Atiku S, Owolanke K, Olakotan O. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70460[3]Evaluating Patient and Professional Satisfaction and Documentation Time Reduction Through AI-Driven Automatic Clinical Note Generation in Primary Care: Proof-of-Concept Study.일반논문Fuster-Casanovas A, Vidal-Alaball J, Alonso C, Miró Catalina Q, Hugo Heinisch D, Domínguez-Alonso JA, Jurado Hamud GI, Acosta-Rojas R, Torres-Mercado AA, Ros Baró J, Ciurana Tebé M, Castaño A, Sola Reguant L, Gomez-Fernandez A. (2026) · DOI: 10.2196/80549[4]An Evaluation of AI-Generated Clinical Notes in the OpenNotes Era: A Thematic Analysis of Clinician Discourse.일반논문Atiku S, Olakotan O. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70516