운동할 때 가슴이 조이고 어지러우며 수축기 잡음이 들리는 환자에게 의심할 것은?

운동 시 흉통·어지럼증과 수축기 잡음은 좌심실 유출로 협착, 특히 대동맥판 협착의 전형적 징후입니다.

[문제 분석 — 어떤 단서들이 주어졌나]
운동할 때 가슴이 조이고 어지러우며 수축기 잡음이 들리는 환자에게서 의심할 것은 대동맥판이 좁아진 협착입니다. 운동 시 흉부 압박감과 어지럼증은 좌심실 유출로 폐쇄(left ventricular outflow tract obstruction, LVOT obstruction)가 있는 질환에서 전형적으로 나타나는 증상입니다. 좌심실이 수축할 때 피가 빠져나가는 통로인 LVOT가 좁아지면, 운동처럼 심박출량을 늘려야 하는 상황에서 충분한 혈액을 내보내지 못해 관상동맥과 뇌로 가는 혈류가 상대적으로 부족해집니다. 그 결과 가슴 조임(협심증 양상)과 어지럼증(뇌혈류 저하)이 생깁니다. 수축기 잡음은 좁아진 판막이나 유출로를 혈액이 빠르게 통과하면서 생기는 와류(turbulent flow) 때문에 청진됩니다.

[각 보기와의 감별 — 왜 답이 아닌지]
1번 승모판 역류는 수축기 잡음이 들릴 수 있으나, 전형적으로는 좌심실에서 좌심방으로 피가 역류하며 생기는 범수축기 잡음(pansystolic murmur)이고 운동 시 흉통과 어지럼증을 주 증상으로 내세우기보다는 피로감이나 호흡곤란이 먼저 나타납니다.
2번 심낭 삼출은 수축기 잡음보다 심음이 멀리 들리거나 잘 안 들리는 양상이고, 운동 시 흉통은 호흡이나 자세에 따라 변하는 심낭염성 통증과 다릅니다.
3번 폐동맥 고혈압은 운동 시 호흡곤란과 피로가 주 증상이며, 청진 소견으로는 제2심음의 폐동맥 성분 항진(P2 강조)이 특징적입니다. 수축기 잡음이 주된 단서로 제시된 이 문제와는 거리가 있습니다.
4번 심방중격결손은 운동 시 호흡곤란은 있을 수 있으나, 청진 소견은 폐동맥판 부위의 수축기 박출성 잡음과 넓게 고정 분리된 제2심음(fixed split S2)이 핵심입니다. 운동 시 흉통과 어지럼증을 주소로 내세우는 경우는 드뭅니다.

[정답 보기 5 — 대동맥판 협착의 병태생리와 증상 연결]
대동맥판 협착(aortic stenosis)은 좌심실이 수축할 때 피가 대동맥으로 나가는 출구인 대동맥판이 좁아진 상태입니다. 좌심실은 좁은 판막을 통해 피를 밀어내기 위해 더 높은 압력을 만들어야 하고, 이 과정에서 좌심실 벽이 두꺼워지는 좌심실 비대(left ventricular hypertrophy)가 생깁니다. 두꺼워진 심근은 산소 요구량이 늘어나는데, 관상동맥으로의 혈류 공급은 상대적으로 따라가지 못해 운동 시 심근 산소 수요-공급 불균형이 생기고, 이것이 가슴 조임(협심증)으로 나타납니다. 어지럼증은 운동 중 심박출량이 충분히 늘지 못해 뇌혈류가 일시적으로 떨어지면서 생깁니다. 수축기 잡음은 좁아진 대동맥판을 통과하는 혈류의 속도가 빨라지면서 생기는 수축기 박출성 잡음(systolic ejection murmur)으로, 고전적으로 오른쪽 제2늑간(우측 흉골연 상부)에서 가장 잘 들리고 목의 경동맥 쪽으로 방사됩니다.

[LVOT obstruction이라는 공통 기전으로 묶어 이해하기]
근거 자료 [2]에서는 지연형 폼페병 환자가 좌심실 비대와 LVOT obstruction 때문에 운동 시 호흡곤란, 피로, 간헐적 흉부 압박감, 어지럼증을 보였다고 보고합니다. 이 환자는 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)과 유사한 양상이었는데, HCM은 대동맥판 자체는 정상이지만 두꺼워진 심실중격이 좌심실 유출로를 막아 같은 증상을 만듭니다. 근거 자료 [3]에서도 비후성 폐쇄성 심근병증(HOCM) 환자가 LVOT obstruction으로 심부전 증상이 악화되었다고 설명합니다. 근거 자료 [4]는 좌심실 섬유종이라는 종양이 LVOT를 막아 반복적인 어지럼증과 실신을 일으킨 청소년 사례를 보고합니다. 이처럼 대동맥판 협착, HCM, LVOT를 막는 종양은 모두 좌심실에서 피가 나가는 길이 좁아진다는 공통점이 있고, 그 결과 운동 시 흉통, 어지럼증, 실신, 수축기 잡음이라는 동일한 증상군이 나타납니다.

[국시 관점 포인트]
운동 시 흉통, 어지럼증(또는 실신), 수축기 잡음의 3가지가 함께 제시되면 좌심실 유출로 폐쇄를 먼저 떠올려야 합니다. 보기 중에서는 대동맥판 협착이 가장 직접적인 답입니다. 청진 부위와 잡음의 방사 방향(경동맥), 그리고 맥압 감소나 서서히 상승하는 맥박(pulsus parvus et tardus) 같은 징후가 추가로 제시될 수 있습니다. 대동맥판 협착의 3대 증상은 협심증, 실신, 심부전이고, 증상이 나타난 이후에는 예후가 급격히 나빠지므로 조기 발견이 중요합니다.

[실무 적용 — 왜 이 감별이 중요한가]
근거 자료 [1]은 소아 일차 진료에서 심장 질환 진단이 지연되거나 놓치는 사례가 주요 과제라고 지적합니다. 대동맥판 협착을 포함한 선천성 및 후천성 심장 질환은 증상이 모호하거나 경미해 보여 단순 성장통, 호흡기 감염, 빈혈 등으로 오인될 수 있습니다. 운동 중 가슴이 조이거나 어지럽다는 호소를 단순 컨디션 저하로 넘기지 않고, 청진에서 수축기 잡음이 들리는지 확인하는 것이 진단의 첫 단계입니다. 특히 소아나 청소년에서 운동 시 실신이나 흉통이 반복되면 LVOT obstruction을 반드시 감별에 포함해야 합니다. 근거 자료 [4]의 사례처럼 좌심실 유출로를 막는 종양도 드물지만 생명을 위협하는 부정맥이나 심정지로 이어질 수 있어, 증상이 반복되면 심초음파로 구조적 원인을 확인하는 것이 필요합니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Missed or Delayed Diagnosis of Heart Disease by the General Pediatrician.일반논문Karatza AA, Fouzas S, Gkentzi D, Kostopoulou E, Loukopoulou C, Dimitriou G, Sinopidis X. (2025) · DOI: 10.3390/children12030366[2]In Thickness and in Health: Delayed-Onset Pompe Disease Resembling Hypertrophic Cardiomyopathy.일반논문Lasam G, Lasam MKC. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.92598[3]Mavacamten in hypertrophic obstructive cardiomyopathy with hepato-renal comorbidities: A case report.케이스리포트Ma L, Li F, Dong S, Li R. (2026) · DOI: 10.1097/md.0000000000046935[4]Life-threatening arrhythmias from dynamic LVOT obstruction by a large left ventricular fibroma in an adolescent: complete resolution after combined transaortic-transatrial resection-a case report.케이스리포트Dong ML, Li Q, Zi J, Li H. (2026) · DOI: 10.3389/fcvm.2026.1772382