대장내시경에서 직장부터 이어지는 연속적 점막 염증과 혈성 설사를 보이는 환자의 진단은?

궤양성 대장염은 직장에서 시작해 근위부로 연속되며 점막층에 국한된 염증과 혈성 설사를 특징으로 한다.

진단의 핵심 단서
문제에서 제시된 두 가지 소견, 즉 직장에서부터 연속적으로 이어지는 점막 염증과 혈성 설사는 염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD) 중에서도 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC)을 강하게 시사합니다. 궤양성 대장염은 대장 점막에 국한된 만성 염증 질환으로, 거의 예외 없이 직장(rectum)을 침범하고そこから 근위부로 연속적(continuous)으로 염증이 퍼지는 분포를 보입니다. 혈성 설사 역시 점막의 미란과 궤양으로 인한 출혈을 반영하는 대표 증상입니다 [1][3].

보기별 감별 포인트
1번 크론병(Crohn’s disease)은 궤양성 대장염과 달리 구강에서 항문까지 소화관 어디든 침범할 수 있고, 염증이 비연속적(skip lesion)으로 나타나며, 직장을 침범하지 않는 경우도 흔합니다. 또한 염증이 점막하층까지 깊게 침투하여 누공이나 협착을 일으키는 특징이 있습니다. 문제의 ‘직장부터 연속적’이라는 표현은 크론병보다 궤양성 대장염에 부합합니다. 3번 과민대장증후군(irritable bowel syndrome)은 기능성 질환으로 내시경에서 점막 염증이나 출혈이 관찰되지 않습니다. 4번 허혈성 대장염(ischemic colitis)은 혈성 설사를 일으킬 수 있으나, 주로 고령 환자에서 혈류가 취약한 비장굴곡(splenic flexure) 부위에 분절적으로 발생하며 직장은 혈류 공급이 풍부해 잘 침범되지 않습니다. 5번 셀리악병(celiac disease)은 글루텐에 대한 자가면역 반응으로 주로 소장의 융모 위축을 일으키므로 대장내시경 소견과 맞지 않습니다.

병태생리와 임상 적용
궤양성 대장염은 면역매개성(immune-mediated) 만성 염증 질환으로, 장내 미생물에 대한 조절되지 않은 면역 반응이 점막 손상을 유발합니다. 특히 Th17 경로와 인터루킨-23(IL-23)이 점막 염증의 중심 축으로 작용하며, IL-23의 p19 소단위를 선택적으로 차단하는 생물학적 제제가 치료 전략으로 사용됩니다 [2][3]. 고령 환자에서는 면역노화(immunosenescence)로 인한 Th17/Treg 불균형과 염증성 분비 표현형(senescence-associated secretory phenotype, SASP) 세포의 축적, 장내 세균불균형(dysbiosis), 장 투과성 증가, 미토콘드리아 기능 저하로 인한 점막 재생 장애가 병태생리에 관여합니다 [4].

국가시험 빈출 관점
궤양성 대장염과 크론병의 감별은 국가시험에서 반복적으로 출제되는 주제입니다. 병변의 분포(연속성 vs 비연속성), 직장 침범 여부, 염증의 깊이(점막 vs 전층), 합병증(독성 거대결장, 천공 vs 누공, 협착)을 축으로 정리해 두면 문제 해결에 유리합니다. 궤양성 대장염은 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 진행하므로, 대장내시경에서 직장 점막의 발적, 부종, 미란, 삼출액, 접촉 출혈이 관찰되고 병변이 연속적으로 이어지는 양상을 보입니다. 혈성 설사가 동반될 경우 중증도 평가와 함께 급성 중증 궤양성 대장염(acute severe ulcerative colitis, ASUC) 가능성을 염두에 두어야 하며, 장 초음파(intestinal ultrasound, IUS)는 비침습적으로 질병 활성도를 평가하고 추적 관찰하는 데 유용하지만 직장 평가의 정확도는 상대적으로 낮아 경회음 초음파(transperineal ultrasonography, TPUS)가 보완적으로 활용됩니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)[1]The Emerging Role of Ultrasonography in Ulcerative Colitis.일반논문Testa A, Bonacci L, Rispo A, Guarino AD, Nardone OM, Imoletti F, Palumbo F, Petolicchio M, D'Orsi F, Castiglione F. (2026) · DOI: 10.3390/diagnostics16152319[2]Positioning Guselkumab in The Treatment Algorithm for Ulcerative Colitis.일반논문D'Amico F, Fanizzi F, Magro F, Dignass A, Gutiérrez Casbas A, Verstockt B, Hart A, Armuzzi A, Jairath V, Peyrin-Biroulet L, Danese S. (2026) · DOI: 10.2147/jir.s546273[3]Pharmacotherapeutic interventions for pediatric ulcerative colitis.일반논문Romano A, Vazzana GF, Romano C. (2026) · DOI: 10.1080/14656566.2026.2695982[4]Ulcerative colitis (UC) in the elderly: diagnostic and therapeutic considerations.일반논문Wróbel Ł, Małecka-Wojciesko E. (2026) · DOI: 10.3389/fragi.2026.1815043