위 절제술을 받은 환자가 대구성 빈혈과 발의 저림, 걸음 불안정을 보일 때 원인은?

위를 절제하면 내인자가 없어져 비타민B12를 흡수하지 못하며, 신경 침범으로 감각 이상과 보행 실조가 함께 나타난다.

위 절제술 후 발생한 대구성 빈혈과 신경학적 증상(발의 저림, 걸음 불안정)은 비타민 B12(코발라민) 결핍에 의한 아급성 연합 변성(Subacute Combined Degeneration, SCD)을 강하게 시사합니다.

병태생리적 기전
위 절제술, 특히 전절제술(total gastrectomy)을 받으면 위벽의 벽세포에서 분비되는 내인자(intrinsic factor)가 소실됩니다. 비타민 B12는 회장 말단에서 내인자와 결합해야 흡수될 수 있는데, 내인자가 없으면 B12 흡수가 차단되어 수년에 걸쳐 체내 저장량이 고갈됩니다 [1]. B12는 조혈 과정에서 DNA 합성에 필수적이므로 결핍 시 골수에서 적혈구 생성이 비효율적으로 이루어져 대구성 빈혈(megaloblastic anemia)이 나타납니다 [4]. 동시에 B12는 신경계의 수초(myelin) 합성에 관여하므로, 결핍이 지속되면 척수의 후삭(posterior column)과 측삭(lateral column)에 탈수초와 축삭 손상이 진행됩니다. 후삭 손상은 심부감각(위치감각, 진동감각) 장애를, 측삭의 피질척수로 손상은 운동 장애를 유발하여 발의 저림, 걸음 불안정 같은 증상이 나타납니다 [2].

임상 양상과 진단적 접근
SCD는 감각 장애와 운동 장애가 특징적이며, 위 절제술 후 10년 이상 지나서도 발생할 수 있습니다 [1]. 증상만으로는 다른 말초신경병증과 혼동될 수 있으나, 대구성 빈혈이 동반되어 있다는 점이 B12 결핍을 강력히 시사합니다. 혈액 검사에서 대구성 빈혈(평균적혈구용적 증가)과 낮은 B12 수치가 확인되면 진단이 뒷받침됩니다 [4]. 특히 항암 치료 중인 환자에서는 B12 결핍 신경병증이 항암화학요법 유발 말초신경병증(CIPN)과 증상이 유사하여 감별이 어려울 수 있으므로, 위 절제술 과거력이 있는 환자에서 신경 증상이 나타나면 B12 결핍 가능성을 반드시 고려해야 합니다 [3].

오답 감별
철 결핍은 위 절제술 후 흔하지만 소구성 빈혈(microcytic anemia)을 유발하며 신경 증상은 일으키지 않습니다. 엽산 결핍도 대구성 빈혈을 일으킬 수 있으나 신경학적 증상은 드물고, 위 절제술보다는 식이 부족이나 흡수 장애에서 주로 나타납니다. 비타민 K 결핍은 응고 인자 합성 저하로 출혈 경향을 유발하며 빈혈이나 신경 증상과는 무관합니다. 구리 과잉은 위 절제술과 연관성이 낮고, 오히려 구리 결핍이 신경 증상을 일으킬 수 있으나 대구성 빈혈과의 연관성은 B12 결핍보다 명확하지 않습니다.

간호 실무 적용
위 절제술을 받은 환자에서는 수술 직후부터 비타민 B12 수치와 평균적혈구용적(MCV)을 주기적으로 모니터링해야 합니다. B12는 경구 보충으로는 흡수가 어려우므로 비경구(근육주사) 보충이 필요하며, SCD로 인한 신경 손상은 조기에 치료하면 회복될 수 있으나 지연되면 비가역적일 수 있습니다 [1]. 발의 저림이나 보행 장애를 호소하는 환자에서는 낙상 위험을 사정하고, 감각 저하 부위의 손상 예방을 위한 발 관리 교육이 필요합니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Subacute Combined Degeneration Presenting With Prominent Autonomic Symptoms 12 Years After Total Gastrectomy: A Case Report.케이스리포트Morishita S. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.84014[2]A Comprehensive Overview of Subacute Combined Degeneration: MRI Diagnostic Challenges and Treatment Pathways.일반논문Bernetti C, Cea L, Buoso A, Greco F, Rossi M, Pilato F, Calandrelli R, Di Gennaro G, Di Lazzaro V, Zobel BB, Mallio CA. (2025) · DOI: 10.3390/brainsci15090972[3]Vitamin B12 in Cancer Patients: Clinical Insights into Deficiency, Excess, Diagnosis, and Management.일반논문Osmola M, Tyszka M, Jirka A, Ciepiela O, Kapała A, Lenti MV, Matysiak-Budnik T. (2025) · DOI: 10.3390/nu17203272[4]Vitamin B12 Deficiency-Associated Pseudo-Thrombotic Microangiopathy in a Patient on Longstanding Oral B12 Supplementation.일반논문Bertucci HK, Moy BM, Stein R. (2026) · DOI: 10.1002/ccr3.72551