체중이 정상 범위인 20세 환자가 폭식 후 스스로 구토하며 치아 부식과 손등의 굳은살이 관찰된다. 진단은?

정상 체중이 유지되면서 폭식과 자가유도 구토가 반복되고 위산에 의한 치아 부식과 러셀징후가 보이면 신경성 폭식증으로 판단한다.

진단의 핵심 단서
문제에서 제시된 정보는 세 가지입니다. 정상 체중 범위의 20세 환자, 폭식 후 스스로 구토(self-induced vomiting), 그리고 치아 부식과 손등의 굳은살입니다. 이 중 손등의 굳은살은 구토를 유발할 때 손가락을 입 안 깊숙이 넣어 인두를 자극하면서 윗니에 반복적으로 손등이 눌려 생기는 러셀 징후(Russell’s sign)로, 신경성 폭식증(bulimia nervosa)에서 관찰되는 대표적인 신체 징후입니다. 치아 부식은 반복적인 구토로 위산이 구강 내로 역류하면서 법랑질이 화학적으로 손상되어 나타납니다. 정상 체중 범위라는 점도 감별에 중요합니다. 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa)은 현저한 저체중이 핵심 진단 기준인 반면, 신경성 폭식증 환자는 체중이 정상 범위이거나 과체중인 경우가 많습니다 [2][3].

신경성 폭식증의 특징
신경성 폭식증은 반복적인 폭식(binge eating)과 이에 대한 보상 행동(구토, 하제·이뇨제 오남용, 과도한 운동 등)이 핵심인 정신과적 질환입니다. 폭식은 일정 시간 동안 같은 상황에서 일반인이 먹을 수 있는 양보다 명백히 많은 음식을 섭취하고, 섭취 동안 통제력을 상실한 느낌이 동반되는 삽화로 정의됩니다. 보상 행동 중 자가 유발 구토(self-induced vomiting)는 가장 흔한 형태이며, 섭취한 칼로리의 상당 부분을 제거하려는 시도입니다. 이 질환은 특히 청소년기 후반과 젊은 성인 여성에서 발생 빈도가 높습니다 [2]. 섭식장애 환자에서 자가 유발 구토가 동반되는 경우 구강 건강 손상 위험이 더욱 증가하는데, 폭식 행동 자체와 구강 위생 습관도 치아 손상 위험에 함께 기여할 수 있습니다 [1].

신체적 합병증의 기전
반복적인 구토는 국소적·전신적 합병증을 유발합니다. 구강 내에서는 위산(pH 약 1~2)에 의한 법랑질 탈회가 진행되어 치아 부식(dental erosion)이 발생하고, 특히 위산이 먼저 접촉하는 상악 전치의 설측면에서 두드러집니다. 이는 단순 충치와 달리 세균이 아니라 산에 의한 화학적 용해이므로, 구강 위생이 양호하더라도 구토가 지속되면 진행합니다. 손등의 굳은살은 구토 유발 시 치아에 반복적으로 손등이 마찰되면서 생기는 기계적 과각화입니다. 전신적으로는 구토로 인한 수분·전해질 불균형(저칼륨혈증, 저염소혈증, 대사성 알칼리증), 이하선 비대, 식도 손상, 부정맥 위험 등이 나타날 수 있습니다 [2][3]. 섭식장애에서 구강 내 소견은 전신 질환의 유일한 신체적 단서가 되기도 하므로, 구강 검진에서 치아 부식이나 구강 점막 손상이 확인되면 섭식장애 가능성을 반드시 고려해야 합니다 [4].

감별 진단 포인트
신경성 식욕부진증은 체중 감량을 위한 지속적인 섭취 제한이 중심이고, 진단 기준상 현저한 저체중(BMI 기준)이 필수입니다. 폭식/제거형 아형에서는 구토가 동반될 수 있으나, 문제에서 체중이 정상 범위라고 명시되어 있어 우선 배제할 수 있습니다. 폭식장애(binge eating disorder)는 반복적인 폭식이 있지만 구토, 하제 사용 등 보상 행동이 없는 것이 핵심 차이입니다. 회피적 음식섭취장애(avoidant/restrictive food intake disorder)는 체중이나 체형에 대한 왜곡 없이 음식의 감각적 특성이나 섭취에 대한 두려움 등으로 섭취가 제한되는 질환으로, 폭식이나 구토가 주된 특징이 아닙니다. 되새김장애(rumination disorder)는 음식을 삼킨 뒤 별다른 오심 없이 음식물이 역류하여 다시 씹거나 뱉는 행위가 반복되는 질환으로, 의도적으로 구토를 유발하는 신경성 폭식증과는 구별됩니다. 문제의 환자는 폭식 후 의도적으로 구토를 유발하고 그에 합당한 신체 징후(치아 부식, 러셀 징후)가 있으므로 신경성 폭식증이 가장 타당한 진단입니다 [2][3].참고 문헌 (논문 출처)[1]Eating Disorders: An Analysis of Self-Induced Vomiting, Binge Eating, and Oral Hygiene Behavior.일반논문Johansson AK, Mjanger Øvretvedt T, Reinholtsen KK, Johansson A. (2022) · DOI: 10.1155/2022/6210372[2]Bulimia Nervosa: A Primary Care Review.일반논문Rushing JM, Jones LE, Carney CP. (2003) · DOI: 10.4088/pcc.v05n0505[3]Detection, evaluation, and treatment of eating disorders the role of the primary care physician.일반논문Walsh JM, Wheat ME, Freund K. (2000) · DOI: 10.1046/j.1525-1497.2000.02439.x[4]Oral cavity and eating disorders: An insight to holistic health.일반논문Hasan S, Ahmed S, Panigrahi R, Chaudhary P, Vyas V, Saeed S. (2020) · DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_608_20