간경화로 입원한 환자가 혼돈과 퍼덕떨림을 보일 때 우선 시행할 중재는?

퍼덕떨림을 동반한 혼돈은 암모니아 축적에 의한 간성뇌병증이므로 락툴로스로 장내 암모니아 생성과 흡수를 줄이고 배출시키는 것이 우선이다.

간경화 환자에서 혼돈(confusion)과 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)이 동반되어 나타난다면 이는 간성뇌증(hepatic encephalopathy, HE), 그중에서도 명백한 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy, OHE)이 발생했음을 시사하는 신경학적 징후입니다. 퍼덕떨림은 간성뇌증의 대표적인 신체검진 소견으로, 의식 수준의 변화와 함께 나타나면 즉각적인 치료가 필요한 상태입니다.

간성뇌증의 병태생리에서 핵심은 암모니아(ammonia)를 비롯한 장관 유래 신경독소가 간에서 제대로 해독되지 못하고 전신순환으로 유입되어 뇌에 영향을 미치는 것입니다. 간경화로 인해 간세포 기능이 저하되고 문맥-전신 단락(portosystemic shunt)이 형성되면, 장내 세균이 단백질을 분해하면서 생성한 암모니아가 간을 우회하여 뇌에 도달하게 됩니다. 암모니아는 성상교세포(astrocyte)를 부종시키고 신경전달물질의 균형을 무너뜨려 의식 저하, 성격 변화, 수면 주기 역전, 퍼덕떨림 등의 증상을 유발합니다 [3].

락툴로스(lactulose)는 비흡수성 이당류(non-absorbable disaccharide)로, 간성뇌증 치료의 일차 약제입니다. 락툴로스는 대장에서 장내 세균에 의해 젖산과 아세트산 등 유기산으로 분해되어 장내 pH를 낮춥니다. 산성화된 장 환경에서는 암모니아(NH3)가 암모늄 이온(NH4+)으로 전환되는데, 이온화된 암모늄은 장 점막을 통과하지 못하고 대변으로 배설됩니다. 또한 삼투성 완하제(osmotic laxative)로 작용하여 장 통과 시간을 단축시켜 암모니아가 흡수될 시간을 줄이고, 장내 세균의 암모니아 생성을 억제하는 효과도 있습니다. 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 락툴로스는 간성뇌증의 치료 및 이차 예방에 있어 일차 치료제로 확립되어 있습니다 [1]. 명백한 간성뇌증이 발생한 환자에서 락툴로스와 리팍시민(rifaximin) 병용 요법을 일차 치료로 시작했을 때 재발 예방 효과가 있다는 실제 임상 데이터도 보고된 바 있습니다 [2].

나머지 선택지가 부적절한 이유는 다음과 같습니다. 단백질 제한은 과거에 권장되던 접근이지만, 간경화 환자는 근감소증(sarcopenia) 위험이 높아 과도한 단백질 제한은 오히려 예후를 악화시킬 수 있어 급성기 치료의 우선 중재로 적절하지 않습니다. 이뇨제 증량은 복수 조절을 위한 처치로 간성뇌증의 직접적인 치료가 아니며, 오히려 과도한 이뇨는 탈수와 전해질 불균형, 신기능 저하를 유발해 간성뇌증을 악화시킬 수 있습니다. 진정제, 특히 벤조디아제핀(benzodiazepine) 계열은 간성뇌증 환자에서 의식 저하를 심화시키고 뇌의 억제성 신경전달을 증가시켜 금기입니다. 생리식염수 급속 정맥 주입은 저혈량성 쇼크 등 특정 상황에서 사용되는 처치로, 간경화 환자에서 불필요한 수액 부하는 복수와 부종을 악화시키고 식도정맥류 출혈 위험을 높일 수 있어 간성뇌증의 일차 중재가 아닙니다.

간성뇌증이 의심되는 환자에서는 의식 수준의 변화와 퍼덕떨림 같은 신경학적 징후를 확인하는 동시에, 유발 요인(위장관 출혈, 감염, 변비, 탈수, 전해질 이상, 과도한 단백질 섭취 등)을 찾아 교정하는 것이 중요합니다. 락툴로스 투여는 하루 2~3회 경구 또는 비위관으로 시작하며, 하루 2~3회의 무른 변(soft stool)이 나오도록 용량을 조절하는 것이 일반적인 목표입니다. 의식 저하로 경구 투여가 어려운 경우에는 락툴로스 관장(lactulose enema)을 고려할 수 있습니다. 리팍시민은 락툴로스 단독으로 충분한 반응이 없거나 재발성 간성뇌증 환자에서 병용하는 비흡수성 항생제로, 장내 urease 생성 세균을 억제하여 암모니아 생성을 줄입니다 [3]. 락툴로스와 리팍시민 병용 요법은 명백한 간성뇌증 발생 직후 일차 치료로 사용했을 때 재발 예방에 효과적이라는 후향적 관찰 연구 결과도 있습니다 [2].참고 문헌 (논문 출처)[1]Systematic Review and Meta-Analysis of Lactulose for the Prevention and Treatment of Hepatic Encephalopathy.메타분석/체계고찰Kasmikha L, Chen X, Serper M, Tapper EB. (2026) · DOI: 10.1111/liv.70765[2]Lactulose and rifaximin combination therapy as first-line treatment for preventing recurrent overt hepatic encephalopathy: a retrospective observational study.일반논문Tanaka Y, Tamaki N, Nakanishi H, Shima T, Taguchi M, Yamazaki Y, Uchihara N, Seike R, Kimura S, Yagita J, Kobayashi R, Kasano Y, Komiyama Y, Takaura K, Takada H, Tanaka S, Maeyashiki C, Yasui Y, Tsuchiya K, Takahashi Y, Izumi N, Kurosaki M. (2026) · DOI: 10.1097/meg.0000000000003138[3]Rifaximin for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis.일반논문Zacharias HD, Kamel F, Kamel F, Tan J, Kimer N, Gluud LL, Morgan MY. (2023) · DOI: 10.1002/14651858.cd011585.pub2