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성인간호학
문제

다음 반응을 보이는 환자의 글래스고혼수척도 총점은?

· 통증 자극을 주면 눈을 뜸· 이해할 수 없는 소리만 냄· 통증 부위로 손을 뻗어 밀어냄
해설
통증에 눈을 뜨면 2점, 이해할 수 없는 소리는 2점, 통증 부위를 향해 손을 뻗는 국소화 반응은 5점이므로 합계는 9점이다.
같은 주제 다음 문제전신마취로 수술한 환자가 의식회복 전에 구토를 했을 때 우선적으로 해결해야 할 간호문제는?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 초고난도 모의고사18,900원

심화 해설

① 운동반응 4점은 자극에서 몸을 움츠려 피하는 회피 반응으로, 자극 부위를 향해 손을 뻗는 국소화와 구분된다.
③ 눈뜸 3점은 말로 부르면 눈을 뜨는 경우이며 이 환자는 통증에만 반응했다.
④ 눈뜸 1점은 어떤 자극에도 눈을 뜨지 않는 상태로 통증에 눈을 뜬 것과 다르다.
⑤ 언어 3점은 단어를 부적절하게라도 말하는 경우로, 알아들을 수 없는 소리만 내는 2점과 구분된다.

임상 시나리오

의식수준 점수화세 영역을 나눠 매기는 원칙

교대 인계에서 "의식이 처진다"는 말만으로는 변화를 비교할 수 없다. 그래서 눈뜸, 언어, 운동 세 영역을 각각 매겨 합산하는 글래스고혼수척도로 기록해 시간에 따른 변화를 추적한다.

자극은 부르는 소리에서 시작해 반응이 없을 때만 통증으로 올린다. 통증에 눈을 뜨면 눈뜸 2점, 말이 되지 않는 신음만 내면 언어 2점, 자극을 준 부위를 향해 손을 뻗어 밀어내면 국소화 반응으로 운동 5점이다.

총점은 3점에서 15점 사이이며, 점수 자체보다 이전 측정과 비교해 몇 점이 떨어졌는지가 중요하다. 특히 운동반응 점수의 하락은 뇌 기능 악화를 가장 민감하게 반영한다.

주의

자극을 준 자리에서 그냥 팔을 당겨 빼는 회피반응은 4점이고, 자극 부위를 찾아 손을 뻗는 국소화는 5점이다. 이 둘을 섞으면 총점이 달라진다.

핵심 개념

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