심한 구토로 저나트륨혈증과 탈수를 보이는 환자에게 적절한 초기 수액은?

정답 해설

정답은 5번 0.9% 염화나트륨액입니다. 심한 구토 환자는 위액과 장액이 함께 소실되면서 수분과 나트륨이 동시에 빠져나갑니다. 따라서 혈관 내 용적을 회복하면서 부족한 나트륨까지 보충해 줄 수 있는 등장성(isotonic) 정질액이 초기 수액으로 가장 적절합니다. 0.9% 염화나트륨액(생리식염수)은 나트륨과 염소 결핍이 있는 상태에서 우선적으로 선택됩니다 ^[1].

병태생리로 이해하기

구토가 심해지면 위산(염산)과 나트륨이 다량 포함된 위액이 소실됩니다. 이로 인해 체액량이 줄어드는 저혈량(hypovolemia) 상태가 되고, 동시에 나트륨이 빠져나가 저나트륨혈증(hyponatremia)이 발생합니다. 나트륨은 세포외액의 주요 삼투압 유지 물질이므로, 나트륨이 부족하면 혈관 내 수분을 유지하지 못하고 세포 안으로 수분이 이동하거나 소변으로 더 빠져나가 탈수가 악화됩니다. 따라서 초기 치료의 핵심은 세포외액량 회복과 나트륨 보충을 동시에 하는 것입니다 ^[3].

보기별 분석

1번 5% 포도당액은 수분만 공급할 뿐 전해질이 없습니다. 혈관에 주입되면 포도당은 빠르게 대사되고 남은 자유수(free water)가 세포내외로 분포하므로, 저혈량과 나트륨 결핍을 교정하지 못하고 오히려 저나트륨혈증을 악화시킬 수 있습니다. 자유수 결핍(고나트륨혈증) 시에 사용하는 저장성(hypotonic) 수액입니다 ^[1][2].

2번 0.45% 염화나트륨액은 저장성 수액으로, 나트륨 농도가 혈장의 절반 수준입니다. 나트륨이 이미 부족한 환자에게 투여하면 혈장 나트륨 농도를 더 낮출 위험이 있습니다. 이는 자유수 결핍을 교정할 때 사용하는 수액입니다 ^[1].

3번 10% 포도당액은 고농도 포도당으로 삼투압이 높지만, 포도당이 대사된 뒤에는 결국 자유수만 남게 됩니다. 전해질 보충 효과가 없어 이 환자에게 부적절합니다.

4번 5% 포도당 0.45% 염화나트륨액은 저장성 수액에 포도당을 섞은 형태입니다. 나트륨 농도가 낮아 저나트륨혈증 환자에게는 적절하지 않습니다.

5번 0.9% 염화나트륨액은 나트륨과 염소가 혈장과 유사한 농도로 들어 있어 세포외액을 효과적으로 채워줍니다. 나트륨 및 염소 결핍이 동반된 탈수에서 우선 선택되는 수액입니다 ^[1]. 다만 과량 투여 시 대사성 산증(metabolic acidosis)과 신손상이 발생할 수 있으므로, 혈역학 상태와 전해질을 모니터링하며 투여해야 합니다 ^[1].

임상 적용 포인트

심한 구토 환자에서 저나트륨혈증이 동반된 탈수는 저혈량성 저나트륨혈증으로 분류됩니다. 이 경우 나트륨과 수분이 함께 부족한 상태이므로 등장성 식염수가 1차 선택입니다. 혈량이 회복되면 항이뇨호르몬(ADH) 분비 자극이 줄어들면서 수분 배설이 증가하고, 나트륨 농도도 점차 교정됩니다. 급성 증상이 있는 심한 저나트륨혈증에서는 고장성 식염수(hypertonic saline)를 사용하지만, 이는 초기 용적 소생이 필요한 이 환자의 1차 선택은 아닙니다 ^[1][3]. 또한 나트륨 교정 속도가 너무 빠르면 삼투성 탈수초 증후군(osmotic demyelination syndrome)이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 감시가 필요합니다 ^[3]. 나트륨 이상은 항상 체액량 상태와 함께 평가해야 하며, 구토로 인한 소실량과 지속적인 손실을 고려해 수액 종류와 속도를 결정해야 합니다 ^[4].