다른 환자에게 처방된 항생제를 투여한 사실을 안 간호사의 우선 행동은?

투약오류가 확인되면 먼저 환자의 상태를 사정해 이상반응 여부를 확인한 뒤 보고와 기록 절차를 진행한다.

투약오류가 발생했을 때 가장 먼저 해야 할 행동은 환자 상태 확인입니다. 다른 환자에게 처방된 항생제를 투여한 상황은 명백한 투약오류(medication error)이며, 항생제는 아니필락시스(anaphylaxis)와 같은 즉각적 과민반응부터 신독성, 간독성까지 다양한 이상반응을 일으킬 수 있습니다. 따라서 보고나 기록보다 환자에게 위해가 발생했는지, 발생할 가능성이 있는지를 먼저 사정하는 것이 최우선입니다.

혼동 주의! 투약오류 후 행동 순서를 묻는 문제에서 '보고'와 '기록'은 모두 필요하지만, 환자 안전이 최우선이라는 원칙에 따라 환자 사정이 선행되어야 합니다. 사건보고서 작성(1번), 의사 보고(2번), 투약기록지 기재(4번), 간호관리자 보고(5번)는 모두 환자 상태를 확인한 이후에 이루어지는 후속 조치입니다.

항생제 투여 후 확인해야 할 주요 이상반응은 다음과 같습니다.

확인 항목주요 내용활력징후혈압 저하, 빈맥, 호흡곤란, 발열 등 아니필락시스 및 급성 반응 징후피부 상태두드러기, 발진, 가려움, 혈관부종의식 수준혼돈, 어지러움, 의식 저하주관적 호소오심, 구토, 복통, 흉부 불편감, 호흡곤란 호소 여부

투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 사건으로, 간호사는 오류를 확인(identify)하고 차단(intercept)하며 예방(prevent)하는 데 핵심적인 역할을 합니다 [1]. 오류를 인지한 직후 환자 상태를 사정하는 것은 위해(harm)의 발생 여부를 조기에 발견하고, 필요한 경우 즉각적인 중재로 이어질 수 있도록 하는 첫 단계입니다.

핵심! 투약오류 인지 후 우선순위는 '환자 사정 → 의사 보고 → 관리자 보고 → 기록 → 사건보고서' 순서로 기억하세요. 환자에게 이미 약물이 들어간 상태이므로, 보고를 먼저 하는 동안에도 환자의 상태는 변할 수 있습니다. 실습 중 투약오류를 목격하거나 본인이 관련된 경우, 두려움보다 환자 상태 확인이 먼저라는 원칙을 적용해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]"It's Not Just a System Error": A Qualitative Study of Nurses' Perspectives on Medication Safety in Saudi Hospitals.일반논문Alshammari M. (2026) · DOI: 10.3390/healthcare14131840