7개월째 배우자가 외도한다고 확신하나 그 밖의 일상 기능은 유지되는 대상자의 진단은?

한 가지 망상이 1개월 이상 지속되지만 다른 기능과 행동에 뚜렷한 손상이 없으면 망상장애로 본다.

핵심 개념: 망상장애의 임상적 특징

이 사례의 핵심은 망상(delusion)이 단 하나의 주제에 국한되어 나타나면서도, 그 외의 일상 기능은 비교적 잘 유지된다는 점입니다. 대상자는 배우자의 외도라는 특정 망상만 7개월째 지속적으로 믿고 있으나, 그 밖의 생활 영역에서는 뚜렷한 기능 저하가 관찰되지 않습니다. 이는 망상장애의 전형적인 임상 양상에 부합합니다 ^[2].

각 보기의 감별 포인트

조현병(schizophrenia)은 망상뿐 아니라 환각, 와해된 언어, 심한 와해된 행동, 음성 증상 등 다양한 증상이 복합적으로 나타나며, 사회적·직업적 기능 저하가 뚜렷합니다. 이 사례처럼 망상 하나만 단독으로 존재하고 기능이 유지되는 경우와는 구별됩니다 ^[2].

조현양상장애(schizophreniform disorder)는 조현병과 증상 양상은 유사하지만 지속 기간이 1개월 이상 6개월 미만입니다. 본 사례는 7개월째 지속되고 있어 기간 기준에 맞지 않습니다.

단기정신병적장애(brief psychotic disorder)는 증상이 1일 이상 1개월 미만 지속되다가 완전히 회복되는 경우를 말합니다. 7개월간 지속된 본 사례와는 기간 면에서 확연히 다릅니다.

조현정동장애(schizoaffective disorder)는 주요 기분삽화(주요우울 또는 조증)가 정신병적 증상과 동시에 존재하는 것이 핵심입니다. 본 사례에는 기분삽화에 대한 정보가 없으므로 우선 고려 대상이 아닙니다.

오셀로 증후군과 망상장애의 관계

배우자의 외도에 대한 망상은 오셀로 증후군(Othello syndrome) 또는 병적 질투(pathological jealousy)로 알려져 있습니다. 근거 자료에 따르면, 이 질환은 현재 망상장애의 아형(subtype)으로 분류되며, 근거가 불충분함에도 불구하고 배우자의 성적 부정(infidelity)을 확고하게 믿는 것이 특징입니다 ^[1]. 망상장애의 진단 기준에서도 망상의 내용이 질투형(jealous type)일 수 있으며, 이 경우 배우자가 부정하다는 망상이 중심 주제가 됩니다.

기능 유지가 진단에 주는 의미

망상장애의 중요한 특징 중 하나는 망상과 직접적으로 관련된 영역을 제외하고는 기능이 비교적 온전하게 유지된다는 점입니다. 근거 자료에서는 망상장애가 주로 망상의 존재로 정의되며, 조현병과의 감별이 진단적으로 중요한 과제라고 언급하고 있습니다 ^[2]. 본 사례에서 대상자가 외도 망상 외의 일상 기능을 유지하고 있다는 정보는 조현병보다 망상장애에 더 가까운 소견입니다. 또한 망상장애 환자들은 병식(insight)이 부족하여 정신건강 서비스를 거부하는 경우가 많아, 일차의료에서의 지속적인 관계 유지가 치료 진입에 중요한 역할을 한다는 보고도 있습니다 ^[3].

DSM 진단 기준의 변화 맥락

망상장애의 진단 기준은 DSM 판본에 따라 변화해 왔습니다. DSM-5에서는 망상장애에 기괴한 망상(bizarre delusion)을 허용하는 변화가 있었는데, 이는 ICD-11이나 이전 DSM 판본, 그리고 고전적 기술과는 상반된 변화였습니다 ^[2]. 이러한 진단 기준의 변화는 망상장애와 조현병의 경계를 더욱 모호하게 만들 수 있어, 임상에서는 망상의 내용뿐 아니라 전체적인 기능 수준과 증상의 범위를 종합적으로 평가해야 합니다 ^[4].