임종이 가까운 환자에게서 가래 끓는 호흡음이 들릴 때 적절한 간호중재는?

임종기 그렁거림은 인두에 고인 분비물 때문이므로 체위 배액과 분비물 억제 약물로 조절하고 가족에게 설명한다.

임종 환자의 가래 끓는 호흡음(Death Rattle)이란?
임종이 가까운 환자에게서 들리는 가래 끓는 소리는 말기 분비물(terminal secretions), 흔히 ‘데스 레틀(death rattle)’이라고 부릅니다. 환자가 삼킴 반사나 기침 반사를 상실하여 구인두(oropharyngeal)에 분비물이 고이면서, 숨을 쉴 때 공기가 그 분비물을 통과하며 소리가 나는 현상입니다 [1]. 환자 본인에게는 대개 큰 불편을 주지 않는 생리적 현상이지만, 가족과 돌봄 제공자에게 상당한 정서적 고통을 줄 수 있어 간호사가 적극적으로 관리해야 할 임종 간호 문제입니다 [1].

데스 레틀의 핵심 병태생리는 ‘분비물 과다 생성’보다 ‘분비물을 삼키거나 뱉어내지 못하는 상태’에 있습니다. 의식이 저하되고 연하 반사가 소실되면 침과 기관지 분비물이 인두에 저류되고, 호흡 기류가 이를 진동시켜 소리를 냅니다. 따라서 간호중재의 방향은 분비물을 억제하거나, 체위를 통해 분비물이 기도 입구에 고이지 않도록 하는 데 초점을 둡니다.

보기별 간호중재 분석

보기중재적절성 판단과 근거1깊은 기관내 흡인 반복부적절. 데스 레틀은 주로 구인두 분비물에 의한 소리이며, 깊은 흡인은 환자에게 통증과 조직 손상, 저산소증을 유발할 수 있습니다. 임종 환자에게 침습적 흡인을 반복하는 것은 오히려 안위를 해칩니다 [1].2수액 속도 증가부적절. 수액을 늘리면 분비물이 묽어지기보다 전신 부종, 폐울혈, 호흡곤란을 악화시킬 수 있습니다. 임종기 수액 요법은 신중해야 하며, 데스 레틀 개선을 위해 수액을 늘리는 근거는 없습니다 .3고개를 옆으로 돌리고 항콜린제 사용 논의적절. 체위 변경은 비약물적 중재로 우선 시행할 수 있고, 항콜린제는 분비물 생성을 줄이기 위한 약물적 접근입니다 [1][3].4침상머리 하강부적절. 머리를 낮추면 분비물이 인두에 더 고이고 호흡곤란이나 흡인 위험이 커집니다. 일반적으로 침상머리를 올리거나 옆으로 눕히는 자세가 도움이 됩니다.5산소마스크 최대 유량부적절. 데스 레틀은 저산소혈증이 주된 문제가 아니므로 고유량 산소는 소리를 없애지 못합니다. 오히려 점막 건조와 불편감을 초래할 수 있습니다.

정답 중재의 단계적 적용
정답은 3번입니다. 임상에서는 비약물적 중재를 먼저 적용하고, 효과가 없을 때 약물적 중재를 고려하는 단계적 접근이 권장됩니다 [1][3].

첫째, 체위 변경입니다. 고개를 옆으로 돌리거나 측위를 취해주면 중력에 의해 분비물이 인두 중심부에서 측면으로 이동하여 기류 진동이 줄어들 수 있습니다. 침상머리를 약간 올리는 것도 분비물이 상기도에 머무는 것을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이는 비침습적이고 즉시 적용 가능한 일차 중재입니다.

둘째, 항콜린제(anticholinergics) 사용을 의료진과 논의합니다. 항콜린제는 무스카린 수용체를 차단하여 침샘과 기도 분비샘의 분비를 감소시키는 기전을 가집니다. 대표적으로 스코폴라민 부틸브로마이드(scopolamine butylbromide), 하이오신 부틸브로마이드(hyoscine butylbromide), 글리코피롤레이트 등이 사용됩니다 [1][3][4].

혼동 주의! 항콜린제는 분비물 생성을 줄일 뿐, 이미 고여 있는 분비물을 제거하지는 못합니다. 그러므로 분비물이 이미 많이 고인 상태에서 투여해도 즉각적인 소리 감소를 기대하기 어렵고, 예방적으로 투여하는 것이 더 합리적일 수 있다는 근거가 제시되고 있습니다 [3].

항콜린제의 근거와 한계
임상 가이드라인은 비약물적 중재가 실패한 경우 항콜린제 사용을 권고하지만, 그 효과에 대한 근거는 제한적입니다 [1][3]. SILENCE 무작위 임상시험(RCT)은 임종 환자에게 예방적 스코폴라민 부틸브로마이드 피하주사를 투여했을 때 데스 레틀 발생을 유의하게 줄이는지 평가했으며, 항콜린제가 분비물 생성을 줄이는 기전상 예방적 사용이 더 적절할 수 있다는 관점에서 설계되었습니다 [3]. 이는 항콜린제를 ‘소리가 난 뒤’ 투여하는 기존 관행에 대해 재고하게 하는 근거입니다.

또한 항콜린제는 모든 환자에게 안전하지 않습니다. 중증근무력증(myasthenia gravis) 환자의 경우 항콜린제가 아세틸콜린 분해효소 억제제의 효과를 길항하여 근력 저하를 악화시킬 수 있어 사용에 주의가 필요합니다 [4]. 핵심! 항콜린제 투여 전에 환자의 기저질환과 현재 사용 중인 약물을 반드시 확인해야 합니다.

간호 실무 적용 포인트
데스 레틀 간호에서 간호사의 역할은 소리를 완전히 없애는 것이 아니라, 환자의 안위를 유지하고 가족의 불안을 줄이는 데 있습니다. 가족에게 이 소리가 환자에게 큰 고통을 주는 것이 아니며 임종 과정에서 흔히 나타나는 현상임을 설명하는 것 자체가 중요한 간호중재입니다. [1] 체위 변경과 구강 간호를 우선 시행하고, 증상이 지속되면 항콜린제 사용을 의료진과 논의하되 그 효과가 제한적일 수 있음을 이해하고 있어야 합니다. 흡인, 수액 증가, 고유량 산소와 같은 중재는 데스 레틀의 병태생리에 맞지 않으며 오히려 환자 안위를 해칠 수 있으므로 피해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Beyond the Sound: Evidence-Based Nursing Care for Patients With Terminal Secretions.일반논문Wilson JA. (2026) · DOI: 10.1097/njh.0000000000001203[3]Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial.RCT/임상시험van Esch HJ, van Zuylen L, Geijteman ECT, Oomen-de Hoop E, Huisman BAA, Noordzij-Nooteboom HS, Boogaard R, van der Heide A, van der Rijt CCD. (2021) · DOI: 10.1001/jama.2021.14785[4]Using Subcutaneous Hyoscine Butylbromide in A Terminal Patient with Myasthenia Gravis: A Case Report.케이스리포트Ong KJ, Abool RLR. (2026) · DOI: 10.1080/15360288.2025.2597381