다음 자료에서 확인되는 환자의 산-염기 불균형으로 옳은 것은?

산성 pH에 중탄산염이 낮고 이산화탄소분압도 낮으며 음이온차와 젖산이 높으면 음이온차 증가 대사성 산증이다.

pH 7.28로 산혈증(acidemia)이 확인되고, HCO3-가 14 mEq/L로 감소해 있으므로 1차 장애는 대사성 산증입니다. PaCO2는 30 mmHg로 낮아져 있는데, 이는 대사성 산증에 대한 호흡성 보상(과호흡에 의한 CO2 배출 증가)으로 해석합니다. 따라서 호흡성 산증이나 호흡성 알칼리증이 1차 문제인 보기 1, 3은 제외됩니다.

음이온차(anion gap) 계산과 해석

음이온차는 Na+ - (Cl- + HCO3-)로 계산하며 정상 범위는 보통 8~12 mEq/L입니다. 이 환자는 음이온차가 22 mEq/L로 커져 있으므로, 단순히 HCO3-가 소실되어 생기는 고염소혈증성 대사성 산증이 아니라 고음이온차 대사성 산증(high anion gap metabolic acidosis, HAGMA)에 해당합니다. 혈청 젖산이 5.8 mmol/L로 상승해 있어 젖산산증이 음이온차 증가의 주요 원인임을 알 수 있습니다.

보상 상태 판단

대사성 산증에서 기대되는 PaCO2는 Winter 공식으로 추정합니다. 기대 PaCO2 = 1.5 × HCO3- + 8 (±2)이므로, HCO3- 14 mEq/L를 대입하면 29 mmHg 정도가 기대됩니다. 측정된 PaCO2 30 mmHg는 이 범위 안에 들어오므로 호흡성 보상이 적절하게 이루어지고 있다고 볼 수 있습니다. 다만 pH가 아직 정상 범위로 돌아오지 않았으므로 ‘완전 보상’이 아니라 ‘부분 보상’ 또는 ‘보상 진행 중’ 상태로 판단할 수 있습니다. 그러나 이 문제의 보기에서 대사성 산증을 언급한 것은 5번뿐이며, 2번과 4번은 대사성 알칼리증으로 방향 자체가 반대이므로 제외됩니다.

임상적 연결

고음이온차 대사성 산증의 주요 원인은 케톤산증, 젖산산증, 신부전, 독성 물질(메탄올, 에틸렌글리콜, 살리실산 등)입니다. 근거 자료에서도 케톤산증이 급성 의료 현장에서 고음이온차 대사성 산증의 가장 흔한 원인이며^[1], 메트포르민 연관 젖산산증과 정상혈당 당뇨병 케톤산증이 각각 고음이온차 대사성 산증의 원인이 될 수 있음이 확인됩니다^[2]. 또한 당뇨병이 없는 환자에서도 장기간 금식이나 수술 스트레스 후 기아 케톤산증으로 고음이온차 대사성 산증이 발생할 수 있습니다^[4]. 이 환자는 젖산 수치가 뚜렷이 상승해 있으므로 패혈증, 쇼크, 조직 저관류 등 젖산산증을 유발하는 기저 상태를 반드시 감별해야 합니다. 당뇨병 케톤산증에서도 pH가 6.8~7.0까지 떨어질 수 있을 만큼 심한 산혈증이 나타날 수 있으므로^[3], 혈당, 케톤, 신기능, 독성 물질 노출력 등을 함께 확인하는 것이 중요합니다.