프레드니솔론을 오래 복용해 온 환자가 큰 수술을 앞두고 있을 때 필요한 조치는?

장기 복용으로 부신이 억제된 상태에서는 수술 스트레스에 반응하지 못하므로 주위 기간에 용량을 늘려 부신위기를 막는다.

프레드니솔론(prednisolone)은 대표적인 글루코코르티코이드(glucocorticoid) 제제로, 염증 억제와 면역 조절을 위해 다양한 질환에서 장기간 사용됩니다. 문제의 핵심은 장기간 스테로이드를 복용해 온 환자가 수술이라는 큰 생리적 스트레스 상황에 노출될 때 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)이 어떻게 반응하는지, 그리고 이를 임상적으로 어떻게 관리해야 하는지에 있습니다.

장기 스테로이드 복용과 HPA 축 억제

건강한 사람은 수술, 외상, 감염 같은 스트레스 상황에서 시상하부에서 부신피질자극호르몬 방출호르몬(CRH)이 분비되고, 이것이 뇌하수체를 자극하여 부신피질자극호르몬(ACTH)이 나오며, 최종적으로 부신에서 코르티솔(cortisol)이 충분히 분비되어 혈압 유지, 대사 조절, 염증 반응 조절 등에 대응합니다^[2]. 그런데 프레드니솔론을 장기간 혹은 고용량으로 복용하면 외부에서 들어온 스테로이드가 뇌하수체와 시상하부에 음성 되먹임(negative feedback)을 걸어 CRH와 ACTH 분비를 억제합니다. 그 결과 부신이 자극을 받지 못해 위축되고, 스트레스가 와도 코르티솔을 충분히 올리지 못하는 이차성 부신기능부전(secondary adrenal insufficiency) 상태가 될 수 있습니다^[2].

수술 전후 스테로이드 관리의 실제

이론적으로는 HPA 축이 억제된 환자가 수술 스트레스를 받으면 부신 위기(adrenal crisis)가 발생할 수 있으므로, 과거에는 수술 전후에 스트레스 용량(stress dose)의 스테로이드를 일률적으로 투여하는 관행이 있었습니다. 그러나 최근 근거는 이 관행을 재검토하게 합니다. 류마티스 질환 환자의 수술 전후 글루코코르티코이드 사용을 검토한 연구에 따르면, 수술 전후 부신기능부전의 발생 위험은 드물며(rare), 대부분의 환자에서는 평소 복용하던 용량(home dose)을 그대로 유지하는 것으로 충분합니다^[1]. 특히 슬관절 및 고관절 치환술 가이드라인에서는 스트레스 용량 투여를 권고하지 않는다고 명시되어 있습니다^[1].

그렇다면 정답이 왜 1번인지가 중요합니다. 문제는 ‘오래 복용해 온 환자’를 전제로 하고 있습니다. 장기간 프레드니솔론을 복용하여 HPA 축 억제 가능성이 있는 환자에서 큰 수술(major surgery)을 받는 경우, 수술이라는 강한 스트레스에 대응할 내인성 코르티솔 분비 능력이 떨어져 있을 수 있으므로, 수술 전후로 스테로이드 용량을 일시적으로 증량하여 외인성으로 코르티솔을 보충해 주는 접근이 필요합니다. 이는 부신 위기를 예방하기 위한 고전적이면서도 여전히 임상에서 중요한 원칙입니다. 다만 최근 근거는 모든 환자에게 일률적인 고용량 스트레스 요법을 적용하기보다, 수술의 크기와 환자의 HPA 축 억제 정도를 고려하여 용량을 조절하는 방향으로 발전하고 있습니다^[1].

오답 분석

2번(수술 이틀 전부터 복용 중단)은 위험한 선택입니다. 장기간 스테로이드를 갑자기 중단하면 HPA 축이 억제된 상태에서 외인성 스테로이드 공급마저 끊겨 부신 위기가 발생할 수 있습니다. 스테로이드는 원칙적으로 서서히 감량(tapering)해야 하며, 큰 수술을 앞두고 중단하는 것은 금기입니다.

3번(수술 당일 아침 용량만 생략)도 적절하지 않습니다. 오히려 수술 당일 아침에도 평소 용량을 복용하거나, 필요 시 증량하여 수술 스트레스에 대비해야 합니다. 당일 용량을 생략하면 수술 중 저혈압이나 부신 위기의 위험이 커질 수 있습니다.

4번(경구제를 이뇨제로 대체)은 약리학적으로 전혀 다른 계열의 약물로 대체하는 것이므로 논리적으로 성립하지 않습니다. 스테로이드의 부신 보충 효과를 이뇨제가 대신할 수 없습니다.

5번(수술 후부터 절반 용량 유지)은 수술 직후 스트레스가 가장 큰 시기에 오히려 용량을 줄이는 것이므로 부신 위기 예방에 역행하는 선택입니다. 수술 후 회복기에는 스트레스에 대응하기 위해 일시적으로 용량을 유지하거나 증량한 뒤, 안정되면 서서히 기존 용량으로 복귀하는 것이 일반적입니다.

임상 적용 포인트

수술 전 간호사정에서 환자의 스테로이드 복용력(약물명, 용량, 기간, 최근 용량 변경 여부)을 반드시 확인해야 합니다. 장기간 프레드니솔론을 복용해 온 환자가 수술 예정이라면, 수술 전후 스테로이드 용량 조절이 처방되었는지 확인하고, 수술 당일 아침에도 처방된 용량이 투여되는지 점검합니다. 수술 후에는 저혈압, 저혈당, 의식 변화, 전해질 이상 등 부신기능부전의 징후를 관찰해야 합니다. 다만 최근 근거에서는 수술 전후 부신기능부전 자체는 드물고, 대부분 평소 용량 유지로 충분하다는 점도 함께 이해해 두면, 무조건적인 고용량 투여보다 환자 개별화된 접근이 필요하다는 최신 관점을 정리할 수 있습니다^[1][2].