프레드니솔론을 오래 복용해 온 환자가 큰 수술을 앞두고 있을 때 필요한 조치는?

장기 복용으로 부신이 억제된 상태에서는 수술 스트레스에 반응하지 못하므로 주위 기간에 용량을 늘려 부신위기를 막는다.

문제 속 상황 정리
프레드니솔론(prednisolone)은 대표적인 합성 글루코코르티코이드(glucocorticoid) 제제입니다. 글루코코르티코이드를 장기간 복용하면 우리 몸의 시상하부-뇌하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)이 억제됩니다. 겉으로는 부신이 멀쩡해 보여도, 외부에서 스테로이드를 계속 공급받고 있으니 부신은 스스로 코르티솔(cortisol)을 만들 필요가 없다고 판단해 기능을 쉬게 되는 것입니다. 이렇게 HPA 축이 억제된 환자가 큰 수술이라는 강한 스트레스 상황을 만나면, 우리 몸은 평소보다 훨씬 많은 코르티솔을 요구하는데 부신이 그 요구에 응답하지 못합니다. 그 결과 수술 중이나 수술 후에 급성 부신기능부전(adrenal insufficiency), 즉 부신위기(adrenal crisis)가 발생할 수 있습니다. [1][2]

장기간 글루코코르티코이드를 복용해 온 환자는 수술이라는 스트레스 상황에서 코르티솔 요구량이 급증하는데, 억제된 HPA 축은 이에 적절히 반응하지 못하므로 수술 전후로 스트레스 용량(stress-dose)의 글루코코르티코이드를 보충해야 합니다. [1][2]

실제로 1953년 보고된 증례에서는 코르티손(cortisone)을 장기간 지속 복용하던 환자가 수술을 계기로 치명적인 부신겉질기능부전이 촉발된 사례가 보고되었습니다. [3] 이 증례는 이후 수십 년간 수술 전후 스테로이드 보충 요법의 근거가 되어 왔습니다.

수술 전후 스테로이드 보충의 원칙
수술 전후 글루코코르티코이드 관리의 핵심 원칙은 다음과 같습니다. [1][2]

시기조치근거수술 전평소 복용하던 글루코코르티코이드를 중단하지 않고 유지합니다. 수술 당일 아침에도 복용합니다.HPA 축 억제 가능성이 있는 환자에서 갑작스러운 중단은 부신위기를 유발할 수 있습니다. [1][4]수술 중수술의 스트레스 정도에 따라 히드로코르티손(hydrocortisone)을 정맥 주사로 추가 투여합니다.수술 스트레스에 대응할 코르티솔 분비가 부족할 가능성을 보충합니다. [1][2]수술 후수술 스트레스가 지속되는 동안 스트레스 용량을 유지하다가, 환자 상태가 안정되면 기존 용량으로 단계적으로 복귀합니다.과도한 스테로이드 노출을 줄이면서 부신위기를 예방합니다. [1][2]

핵심! 수술 전후 관리의 목표는 스테로이드를 중단하는 것이 아니라, 부족해질 수 있는 코르티솔을 보충(supplementation)하는 것입니다. 따라서 복용 중단이나 용량 생략은 모두 금기입니다. [1][2]

오답 분석
2번(수술 이틀 전부터 복용 중단)은 가장 위험한 선택지입니다. 장기간 스테로이드를 복용해 HPA 축이 억제된 환자에서 갑작스러운 중단은 그 자체로 부신위기를 유발할 수 있습니다. 더욱이 수술 직전에 중단하면 수술 스트레스에 대응할 코르티솔이 전혀 없는 상태가 됩니다. [1][3][4]

3번(수술 당일 아침 용량만 생략)도 잘못입니다. 수술 당일 아침은 오히려 스트레스 호르몬 요구량이 급증하기 시작하는 시점이므로, 평소 용량을 유지하면서 필요 시 스트레스 용량을 추가해야 합니다. [1][2]

4번(경구제를 이뇨제로 대체)은 약리학적으로 성립하지 않습니다. 이뇨제는 글루코코르티코이드의 대체 약물이 아니며, 스테로이드를 이뇨제로 바꾸면 부신위기와 전해질 불균형이 동시에 발생할 수 있습니다.

5번(수술 후부터 절반 용량 유지)은 용량을 줄이는 방향이라 적절하지 않습니다. 수술 직후에도 스트레스 반응은 지속되므로 오히려 스트레스 용량을 유지해야 하며, 이후 임상 경과에 따라 기존 용량으로 복귀합니다. [1][2]

임상 적용 포인트
수술 전 환자 평가에서 장기간 스테로이드 복용력을 확인하는 것은 필수입니다. 프레드니솔론을 하루 5mg 이상(또는 이와 동등한 용량의 다른 글루코코르티코이드)으로 3~4주 이상 복용한 경우 HPA 축 억제 가능성을 고려해야 합니다. [4] 다만 정확한 HPA 축 기능 평가가 수술 전에 항상 가능한 것은 아니므로, 의심되는 환자에서는 수술의 크기와 스트레스 정도를 고려해 경험적으로 스트레스 용량을 투여하는 전략이 권고됩니다. [1][2]

또한 글루코코르티코이드 유발 부신기능부전의 위험은 용량, 사용 기간, 제제의 역가(potency), 투여 경로, 개인의 감수성에 따라 달라집니다. [4] 프레드니솔론은 프레드니손(prednisone)보다 약간 높은 역가를 가지며, 장기간 경구 복용 시 전신 효과가 누적되어 HPA 축 억제가 발생하기 쉽습니다. 따라서 단순히 '언제부터 복용했는지'보다 총 누적 용량과 기간을 함께 파악하는 것이 중요합니다. [4]

혼동 주의! 수술 전후 스테로이드 보충은 '감염 예방'이나 '염증 억제' 목적이 아니라, 부신위기 예방이 일차 목적입니다. 수술 스트레스에 대응하는 코르티솔 분비가 실패할 가능성을 막는 것이 핵심입니다. [1][2]참고 문헌 (논문 출처)[1]Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri‐operative period for patients with adrenal insufficiency가이드라인Tom Woodcock, P. Barker, Stephen Daniel, Simon Fletcher, John Wass, Jeremy Tomlinson (2020) · DOI: 10.1111/anae.14963[2]Perioperative glucocorticoid management based on current evidence일반논문Kwon Hui Seo (2021) · DOI: 10.17085/apm.20089[3]FATAL ADRENAL CORTICAL INSUFFICIENCY PRECIPITATED BY SURGERY DURING PROLONGED CONTINUOUS CORTISONE TREATMENT일반논문LEON LEWIS, ROBERT F. ROBINSON, JAMES YEE, LUCY A. HACKER, GEORGE EISEN (1953) · DOI: 10.7326/0003-4819-39-1-116[4]European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency가이드라인Felix Beuschlein, Tobias Else, Irina Bancos, Stefanie Hahner, Oksana Hamidi, Leonie T. van Hulsteijn (2024) · DOI: 10.1210/clinem/dgae250